2014年版中國(guó)胰腺癌診治指南及2015年版NCCN胰腺癌指南均對(duì)不可切除的胰腺癌診斷進(jìn)行了規(guī)范。

(1)胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腸系膜上動(dòng)脈包裹超過(guò)180°，腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干；③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建；主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。

(2)胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹超過(guò)180°；③腸系膜上靜脈/門靜脈受累，不可切除重建；④主動(dòng)脈浸潤(rùn)?；诖司植客砥谝认侔┮虺Ｇ址富蚓o貼腹腔動(dòng)脈干、肝總動(dòng)脈和(或)腸系膜上動(dòng)脈，通常被視為不可切除的胰腺癌。盡管如此，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者也未曾停止過(guò)對(duì)動(dòng)脈切除的臨床研究。

一項(xiàng)病例匹配對(duì)照研究分析了聯(lián)合動(dòng)脈切除組的胰腺癌根治術(shù)（有計(jì)劃且連續(xù)的26例）和未行動(dòng)脈切除組的生存率差別。動(dòng)脈切除組術(shù)后1年和3年的生存率分別為65.9%和22.1%，中位生存期17個(gè)月；未行動(dòng)脈切除組分別為50.5%和17.6%，中位生存期12個(gè)月。結(jié)果表明二者術(shù)后1年和3年生存率相當(dāng)，多變量分析表明切除動(dòng)脈壁的浸潤(rùn)、切除淋巴結(jié)總數(shù)≤15個(gè)、神經(jīng)浸潤(rùn)是影響胰腺癌術(shù)后生存率的獨(dú)立影響因素。此項(xiàng)研究取得的結(jié)果令人鼓舞，提示有目的性的包含動(dòng)脈切除在內(nèi)的整塊切除對(duì)胰腺癌手術(shù)具有重要的價(jià)值。

與聯(lián)合靜脈切除的胰腺癌手術(shù)相比，聯(lián)合動(dòng)脈切除多限于一些大型的胰腺中心，總體樣本量仍偏少，且多為回顧性研究，尚缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，對(duì)肯定動(dòng)脈切除價(jià)值的說(shuō)服力有限。鑒于此，一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和迄今樣本量最大的Meta分析研究了動(dòng)脈切除對(duì)于胰腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及生存率的影響。該研究包含26項(xiàng)臨床研究，涉及1973-2010年的2609例胰腺癌患者，其中366例行聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌手術(shù)，結(jié)果表明與未行動(dòng)脈切除組相比，聯(lián)合動(dòng)脈切除組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及再手術(shù)率均明顯增高，1年及3年生存率明顯下降，圍手術(shù)期病死率是前者的5倍。但是，上述Meta分析存在異質(zhì)性，且包含許多非計(jì)劃性的動(dòng)脈切除，因此也指出對(duì)于那些優(yōu)選后的局部晚期胰腺癌患者行聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺切除術(shù)更有利于其生存。

此外，上述Meta分析研究中包含的R0切除僅占57%（206/366），但對(duì)于動(dòng)脈受侵的局部晚期胰腺癌，聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌切除術(shù)只有達(dá)到根治性R0切除才有意義，患者生存率才會(huì)得到提高。因此，可以認(rèn)為聯(lián)合動(dòng)脈切除的高圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率是影響生存率的主要因素，精心選擇適合動(dòng)脈切除的患者，爭(zhēng)取做到根治性R0切除，并做好患者圍手術(shù)期的管理及處理工作，對(duì)于提高胰腺癌的總體生存率會(huì)大有裨益。

雖然不斷有研究報(bào)道聯(lián)合動(dòng)脈切除治療胰腺癌的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高且生存率低，但也指出治愈胰腺癌的唯一機(jī)會(huì)是保持切緣陰性，血管切除是一個(gè)有效的治療方法，且建立在精選基礎(chǔ)上的動(dòng)脈切除是值得的。這就在一定程度上肯定了聯(lián)合動(dòng)脈切除治療胰腺癌的價(jià)值，因此近年來(lái)對(duì)聯(lián)合動(dòng)脈切除的研究不斷深入。

Yamamoto等對(duì)13例T4期胰體癌實(shí)施聯(lián)合腹腔動(dòng)脈干切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，與未行腹腔動(dòng)脈干切除相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（92% vs 60%）及切緣陽(yáng)性率（69% vs 26%）均明顯增高，但對(duì)生存率沒(méi)有影響，且中位生存期明顯高于未手術(shù)組，該項(xiàng)研究表明即使沒(méi)有達(dá)到根治性R0切除，聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)于改善局部晚期胰腺癌的預(yù)后仍有重要作用。然而，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證仍應(yīng)嚴(yán)格把握，盡可能做到降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高切緣陰性率，進(jìn)而提高聯(lián)合動(dòng)脈切除的生存率。因此，尋求R0切除成為目前動(dòng)脈切除研究中的一個(gè)重中之重。

通過(guò)術(shù)前10個(gè)月的放化療使1例累及腹腔干、肝總動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈的局部晚期胰體癌獲得了聯(lián)合腹腔動(dòng)脈干的R0切除，術(shù)后再輔以放療，隨訪至17個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。

隨后，Christians等對(duì)術(shù)前評(píng)估為不可切除的局部晚期胰腺癌進(jìn)行了≥2個(gè)月的新輔助化療，然后重新分期，觀察腫瘤對(duì)全身治療的反應(yīng)性，入選影像學(xué)提示無(wú)腫瘤進(jìn)展跡象且腫瘤指標(biāo)［糖鏈抗原(CA）19-9、癌胚抗原（CEA)］穩(wěn)定或顯著下降的患者，再進(jìn)行6周以上的放化療，4~5周后再次分期，最終優(yōu)選耐受誘導(dǎo)治療、一般情況較好、影像學(xué)上無(wú)進(jìn)展且腫瘤指標(biāo)穩(wěn)定或下降的13例患者作為手術(shù)對(duì)象，其中10例行聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺切除術(shù)，包括6例聯(lián)合腹腔動(dòng)脈干切除的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)、1例聯(lián)合腹腔動(dòng)脈干切除的中段胰腺切除術(shù)、2例聯(lián)合肝動(dòng)脈切除切除的胰十二指腸切除術(shù)及1例聯(lián)合肝動(dòng)脈切除切除的全胰切除術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為30%（3/10）、病死率為0，R0切除率達(dá)85%（11/13），中位隨訪21個(gè)月無(wú)病生存率達(dá)62%（8/13）。

此外，Amano等對(duì)侵犯腹腔動(dòng)脈干和（或）肝總動(dòng)脈的13例局部晚期胰腺癌患者術(shù)前給予吉西他濱+愛(ài)斯萬(wàn)（S-1）+外照射的放化療方案，然后行聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為62%（8/13）、病死率為0，R0切除率達(dá)92%（12/13），術(shù)后1年生存率達(dá)92%（12/13），而且術(shù)后病理提示50%的患者無(wú)腹腔動(dòng)脈干的侵犯且38%（5/13）的患者出現(xiàn)癌細(xì)胞壞死（＞90%）表現(xiàn)。

上述研究表明有計(jì)劃的聯(lián)合動(dòng)脈切除對(duì)于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率具有重要作用，建立在有效誘導(dǎo)治療基礎(chǔ)上的優(yōu)選患者將獲得更高的R0切除率和更好的預(yù)后。然而，上述研究的樣本量較少，缺乏有效的對(duì)照，且尚缺乏統(tǒng)一的新輔助治療方案，因此仍需深入研究。

理論上，動(dòng)脈切除可能會(huì)面臨血管重建的問(wèn)題，以保證足夠的臟器灌注。肝臟灌注不足可導(dǎo)致肝臟缺血、壞死及感染，以及膽管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，這會(huì)直接導(dǎo)致動(dòng)脈切除圍手術(shù)期病死率增加，進(jìn)而影響到術(shù)后總體生存率。因此，如何評(píng)估動(dòng)脈重建的必要性及尋求安全可靠的動(dòng)脈血管重建方法對(duì)提高聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌手術(shù)患者的生存率至關(guān)重要。動(dòng)脈血管重建應(yīng)視術(shù)前判斷及術(shù)中情況而定，且應(yīng)在胰腺手術(shù)完成之前進(jìn)行。動(dòng)脈因腫瘤浸潤(rùn)需要重建常發(fā)生在腹腔干、肝總動(dòng)脈或者右肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈的變異情況。在胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)或全胰切除術(shù)時(shí)，腹腔動(dòng)脈干可能被術(shù)者從其主動(dòng)脈起源處切除。行聯(lián)合腹腔動(dòng)脈干的遠(yuǎn)端胰腺手術(shù)時(shí)，術(shù)中鉗夾腹腔動(dòng)脈干若致肝總動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓下降＞25%，則必須行肝總動(dòng)脈的重建以保證肝臟灌注并確保手術(shù)安全性。只要肝固有動(dòng)脈能夠保留，重建就有可能，可以選擇直接吻合或血管移植物。胃左動(dòng)脈和脾動(dòng)脈切除后通常不需重建，因?yàn)橐恍┗颊咄枰?lián)合脾臟切除。肝固有動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈重建后必須保證肝臟灌注，這種重建可以選擇來(lái)源于腹腔動(dòng)脈干的動(dòng)脈血管或靜脈移植物。

有研究表明脾動(dòng)脈對(duì)于重建肝動(dòng)脈切除或腸系膜上動(dòng)脈以保證肝臟或小腸的灌注應(yīng)該是一個(gè)方便且合理的選擇，必要時(shí)可以作為血管移植物和主動(dòng)脈之間的連接，尤其是在腹腔動(dòng)脈干可以保留的前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)位。此外，亦有關(guān)于動(dòng)脈切除后各種血管重建方式的報(bào)道可供參考，為確保聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺切除術(shù)的安全性提供很好的策略。

 本中心前期進(jìn)行聯(lián)合異位肝右動(dòng)脈切除及自體動(dòng)脈重建的胰十二指腸切除術(shù)3例，異位的右肝動(dòng)脈均起自腸系膜上動(dòng)脈，均受腫瘤侵犯，其中1例（膽總管腺癌）為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另2例（胰腺腺癌）為術(shù)前CT提示，為避免術(shù)后肝臟及肝膽管缺血性損傷，術(shù)中均游離保留正常的胃十二指腸動(dòng)脈約3 cm，將其殘端與異位肝右動(dòng)脈切除遠(yuǎn)端行端-端吻合，予5-0Prolene行連續(xù)縫合，吻合遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)良好，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均為0，術(shù)后病理均提示R0切除，術(shù)后查腹部CT動(dòng)脈成像均示重建動(dòng)脈通暢且肝臟血運(yùn)良好，無(wú)并發(fā)癥。因此，筆者認(rèn)為術(shù)前精確的手術(shù)評(píng)估及精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃，加之術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作及術(shù)后精心的患者管理，最終確保了胰腺癌聯(lián)合動(dòng)脈切除及動(dòng)脈重建手術(shù)的安全性和有效性。另外，為避免胰瘺對(duì)動(dòng)脈殘端吻合造成致命性出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至可以考慮全胰切除。然而，考慮到本中心的手術(shù)例數(shù)有限，因此仍需進(jìn)一步研究。