|
日本肝膽胰外科協(xié)會（JSHBPS）在2008年出版了膽道癌和壺腹癌管理的臨床實踐指南，這是唯一聚焦膽道腫瘤的臨床指南，并且為臨床醫(yī)師提供了標準。其他機構(gòu)也出版過關(guān)于肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌和肝外膽管癌的臨床指南。JSHBPS指南是唯一系統(tǒng)闡述所有膽道惡性腫瘤的指南。在其出版7年后，一些關(guān)于膽道癌的新的治療方案也相繼面世，于是，JSHBPS于2010年開始了修訂工作，在修訂版本中，為便于理解，我們介紹了評估分級、進展和評估（GRADE）方法的概念。此外我們還邀請了更多內(nèi)鏡治療、腫瘤學(xué)、放療、病理學(xué)方面的專家參與修訂工作，盡量避免偏倚。 1. 高危因素： 膽管癌的危險因素有胰膽管匯流異常（PBM）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）和肝內(nèi)膽管結(jié)石，而膽囊癌的危險因素是PBM和膽囊黏膜不典型增生。膽道癌的癥狀包括黃疸、右上腹疼痛以及體重下降。然而，很多患者在癌癥早期并沒有癥狀，有的是因為進行血液檢查、腹部超聲檢查或胃鏡檢查而意外發(fā)現(xiàn)。 2. 診斷步驟： （1）血液檢查（生化實驗）和超聲檢查：雖然通過血液檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)肝酶和膽酶異常，但是這些指標對于診斷膽道癌特異性較差。對于疑診膽道癌的患者，腹部超聲應(yīng)作為首選檢查，可以篩選出大于50%的膽囊癌病患。近端膽管擴張常見于末端膽管癌和壺腹癌患者。 （2）CT增強檢查或多排螺旋CT（MDCT）檢查：CT檢查應(yīng)在膽管引流之前進行，尤其是對膽管癌患者而言。MDCT能夠實現(xiàn)多層面重建，從而有利于準確地評估腫瘤擴散程度以及與主要血管的解剖關(guān)系。診斷壺腹癌的第二步是內(nèi)鏡下檢查并對可疑腫瘤組織取活檢送病理。 （3）其他檢查方法：磁共振（MRI）有助于準確定位膽管癌并確定局部轉(zhuǎn)移部位，例如磁共振胰膽管成像（MRCP）；經(jīng)ERCP或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影因為分辨率高，可檢查腫瘤的縱深侵犯深度；膽管內(nèi)超聲（IDUS）可以幫助檢查垂直和縱向侵犯深度以及是否侵犯血管；氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像（FDG-PET）可發(fā)現(xiàn)腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；超聲內(nèi)鏡（EUS）能夠發(fā)現(xiàn)肝門膽管癌有無侵犯動脈和腫瘤的縱深侵犯程度。 3. 膽囊癌： 超聲內(nèi)鏡比腹部超聲更能發(fā)現(xiàn)膽囊的隆起部位，并且在評估膽囊癌縱深侵犯程度上比MDCT更精確。MRCP也能幫助評估膽管和（或）膽總管腫瘤的縱深侵犯程度，而增強MRI能用于評估肝內(nèi)和血管侵犯。肝臟特異性對比劑Gd-EOB-DTPA可輔助發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。ERCP和膽道內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膽管和膽總管程度。 4. 膽管癌： 應(yīng)通過細胞刷檢、超聲內(nèi)鏡下取活檢和（或）超聲或CT引導(dǎo)下細胞學(xué)檢查/活檢進一步做組織學(xué)驗證，這對于制定治療方案非常重要。 5. 壺腹癌： CT和MRI可用于評估是否有手術(shù)指征。EUS和IDUS可用于發(fā)現(xiàn)腫瘤和檢查腫瘤對鄰近器官侵犯程度，如胰腺和十二指腸。 對于PBM患者，強烈建議行預(yù)防性外科手術(shù)治療。伴膽管擴張的PBM患者，預(yù)防性切除膽囊、膽總管或行膽囊切除術(shù)是屬于合理的治療。對于無蒂的膽囊息肉樣病變，直徑≥10mm，且（或）生長較快的，行膽囊切除術(shù)是必要的預(yù)防性治療。外科切除術(shù)是唯一的治愈希望。外科治療首先要評估手術(shù)指征。雖然有力的證據(jù)很有限，但一般仍認為遠處轉(zhuǎn)移包括肝臟、肺、骨、腹膜和遠處淋巴結(jié)（腹主動脈，腹外）轉(zhuǎn)移是手術(shù)切除禁忌癥。關(guān)于局部晚期腫瘤的手術(shù)指征，尚未形成統(tǒng)一意見。 1. 術(shù)前準備： 強烈推薦在膽管造影（如ERCP）后行術(shù)前膽管引流以避免發(fā)生膽管炎，對擬行擴大肝切除術(shù)的患者做預(yù)防性內(nèi)鏡下置入鼻膽管引流術(shù)。術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)（PVE）可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，例如預(yù)防肝右葉切除術(shù)后或更大范圍的肝切除術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭。PVE可以使一些原本由于殘余肝體積過小而不能手術(shù)的情況重新獲得手術(shù)機會。 2. 外科治療： （1）膽管癌：對于大部分肝門部膽管癌和高位膽管癌，聯(lián)合尾葉切除術(shù)可以提高治愈可能性并改善預(yù)后。在一些出現(xiàn)門靜脈侵犯病例中，聯(lián)合門靜脈切除術(shù)患者的預(yù)后與沒有門靜脈侵犯的患者預(yù)后近似。 （2）膽囊癌：當膽囊癌侵犯到漿膜下層甚或更深時，應(yīng)考慮擴大肝切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃。術(shù)前診斷懷疑膽囊癌時，目前更傾向于建議行開腹膽囊切除術(shù)，而非腹腔鏡手術(shù)。 （3）壺腹癌：胰十二指腸切除術(shù)是壺腹癌的常規(guī)手術(shù)，只有當腫瘤僅為腺瘤或者局限于黏膜層時才行局部切除術(shù)或乳頭切除術(shù)。 3. 輔助治療： 目前并沒有充分的證據(jù)表明膽管癌術(shù)后患者能從輔助治療中獲益，但小規(guī)模臨床研究和回顧性研究中提示輔助治療可以獲益，輔助治療的效果尚有待觀察。 4. 膽道引流和支架置入： 伴有梗阻性黃疸而不能行手術(shù)切除的患者，予行膽管引流術(shù)可以提高其生活質(zhì)量。遠端膽管梗阻的情況予行自膨式金屬內(nèi)支架置入術(shù)效果更好。 5. 化療和放療： 對于無法手術(shù)的膽管癌患者，推薦聯(lián)合使用吉西他濱與順鉑作為一線化療藥物，或行放射治療，可能起到改善患者預(yù)后及保持支架開放、減輕黃疸、緩解疼痛的作用。 6. 姑息治療： 對于因為全身情況差或黃疸嚴重而無法采用手術(shù)或介入治療的患者，可以采取姑息治療來改善生活質(zhì)量，如緩解疼痛。 （一）預(yù)防性治療 1. 對于PBM患者，是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療？對于PBM伴膽管擴張的患者，施行預(yù)防性膽囊切除術(shù)和膽總管切除術(shù)是合理的外科治療方式（1級）；對于不伴有膽管擴張的PBM患者，施行預(yù)防性膽囊切除術(shù)是合理的外科治療方式（1級）。 2. 膽囊息肉樣病變是否有必要性膽囊切除術(shù)？如果膽囊息肉樣病變是無蒂的、直徑≥10mm和（或）生長較快，很有可能是惡性的，并且需要切除（2級）。 （二）診斷 3. 膽道癌診斷的第一步是什么？非侵入性超聲和血液檢查是膽道癌診斷的第一步（1級）。 4. 膽管癌診斷的第二步是什么？CT對于評估腫瘤的局部病變和擴散程度是很有用的，特別推薦MDCT進行增強對比。應(yīng)該在膽道引流術(shù)前行MDCT檢查（1級）。 5. 膽囊癌診斷的第二步是什么？CT對于評估膽囊癌的局部病變和擴散程度非常必要，特別推薦MDCT進行增強對比，應(yīng)該在膽道引流術(shù)前先行MDCT檢查（1級）。 6. 壺腹癌診斷的第二步是什么？推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查幫助診斷壺腹癌，若懷疑癌腫，應(yīng)行組織活檢（1級）。 7. 組織學(xué)和細胞學(xué)檢查對于膽管癌診斷是否有意義？對于不能手術(shù)切除、擬行化療和放化療的膽管癌患者，應(yīng)先行組織學(xué)或細胞學(xué)檢查（1級）；對于懷疑可行手術(shù)切除的膽管癌患者，應(yīng)行組織學(xué)和細胞學(xué)檢查（1級）。 （三）膽道引流 8. 對于伴有黃疸的患者是否有必要行術(shù)前膽道引流？對于擬行擴大肝切除術(shù)患者有必要行術(shù)前膽道引流（1級）。 9. 術(shù)前膽道引流的合理流程是什么？內(nèi)鏡引流是最佳的引流方式，且并發(fā)率低，引流術(shù)應(yīng)在CT掃描后進行（2級）。 10. 對于急性肝門部梗阻患者，該行單側(cè)還是雙側(cè)膽道引流？優(yōu)先推薦在殘留肝行單側(cè)引流術(shù)（2級）。 11. 對于行膽道引流術(shù)后發(fā)熱的患者，最好的治療方案是什么？膽管炎是引流術(shù)后最常見的病因，膽囊炎和胰腺炎也是發(fā)熱的潛在病因。如果是膽管炎，應(yīng)使用抗生素，并確定是否有引流管問題，比如移位和堵塞。如果是導(dǎo)管出現(xiàn)問題，應(yīng)及時更換導(dǎo)管（1級）；如果引流通暢且在更換導(dǎo)管后發(fā)熱仍持續(xù)2-3天，應(yīng)考慮未引流部分發(fā)生節(jié)段性膽管炎并行引流（2級）。 12. 擬行手術(shù)的膽道引流病人是否有必要做膽汁培養(yǎng)？檢測膽汁培養(yǎng)對于圍手術(shù)期選擇合適的抗生素是必要的（1級）。 13. 對于膽道引流的患者，膽汁腸道回輸療法是否有效？膽汁腸道回輸療法可能有效（2級）。 14. 是否推薦不能手術(shù)切除的患者行膽道引流術(shù)？如果條件允許的話，應(yīng)行膽道引流術(shù)（2級）。 15. 對于不能手術(shù)切除的患者，應(yīng)選哪一種支架更合適？SEMS更適用于遠端膽管梗阻患者，無覆膜SEMS適用于肝門部膽道梗阻，應(yīng)根據(jù)不同設(shè)備和技術(shù)條件，也可選用塑料支架（2級）。 （四）外科治療 16. 膽道癌有哪些不可切除因素？膽道癌的手術(shù)禁忌證包括.肝、肺、骨、腹膜和遠處淋巴結(jié)（主動脈旁或腹外淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移，關(guān)于局部擴散是否為不可切除因素至今沒有形成一致意見（1級）。 17. 哪些膽道癌病人應(yīng)行術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)（PVE）？擬行膽道癌切除術(shù)聯(lián)合右肝切除術(shù)，或肝臟切除范圍大于50%~60%的患者應(yīng)行PVE（2級）。 18. 是否存在有效的檢查方法可以預(yù)測患者未來剩余的肝功能？可以通過CT和吲哚菁綠（IGG）清除實驗評估未來殘留肝功能，其中IGG清除實驗應(yīng)在黃疸和膽管炎緩解后進行（1級）。 19. 肝門上段膽管癌患者需要聯(lián)合肝尾葉切除術(shù)嗎？肝門上段膽管癌患者聯(lián)合肝尾葉切除可以提高手術(shù)根治率并改善預(yù)后（1級）。 20. 膽道癌伴門靜脈或肝動脈受累者是否應(yīng)行聯(lián)合血管切除術(shù)？聯(lián)合門靜脈切除術(shù)（PVR）可以改善門靜脈受侵患者的預(yù)后（2級）。 21. 對于懷疑膽囊癌患者是否應(yīng)以開腹膽囊切除術(shù)替代腹腔鏡下膽囊切除術(shù)？對于懷疑膽囊癌的患者，常規(guī)推薦開腹手術(shù)（1級）。 22. 若切除膽囊后發(fā)現(xiàn)癌腫已侵犯到漿膜下層甚或更深時，是否需要行擴大切除術(shù)？應(yīng)考慮同時或隨后行擴大切除術(shù)（1級）。 23. 是否建議壺腹癌患者行局部切除術(shù)或乳頭切除術(shù)（外科手術(shù)或內(nèi)鏡下）？胰十二指腸切除術(shù)是壺腹癌的常規(guī)治療方法，但不建議行局部切除術(shù)或乳頭切除術(shù)（1級）。 24. 膽管癌術(shù)中是否需要做膽管切緣組織學(xué)檢查？由于膽管切緣情況影響患者的預(yù)后，因此膽管切除術(shù)中應(yīng)對切緣進行組織學(xué)檢查（1級）。 25. 對于沒有直接侵犯到肝十二指腸韌帶的膽囊癌患者，是否有必要行肝外膽管切除術(shù)？對于沒有直接侵犯肝十二指腸韌帶的膽囊癌患者，尚無明確證據(jù)表明肝外膽管切除術(shù)可以改善其預(yù)后。但是，對于侵犯了靠近肝十二指腸韌帶的膽囊頸或淋巴結(jié)的患者，聯(lián)合肝外十二指腸切除術(shù)可以提高根治性切除率（2級）。 （五）化療 26. 不可切除性膽道癌患者的一線化療藥物有哪些？推薦聯(lián)合吉西他濱和順鉑作為一線化療藥物（1級）。 （六）放療 27. 對于不可切除性膽道癌患者放療是否有效？對于不可切除行膽道癌患者可以考慮放療（2級）。 （七）病理學(xué)檢查 28. 膽道的癌前病變是什么？膽道上皮內(nèi)瘤變（BillN）和膽管內(nèi)乳頭狀瘤（IPNB）是膽管癌的癌前病變；膽囊上皮不典型增生是膽囊癌的癌前病變；壺腹乳頭狀腺瘤是壺腹癌的癌前病變。 29. 哪些非腫瘤性病變需要與膽管癌鑒別診斷？硬化性膽管炎應(yīng)和膽管癌鑒別，黃色肉芽腫性膽囊炎和腺肌瘤病應(yīng)與膽囊癌鑒別。
|
|
|
