輕型卒中的概念 輕型卒中或小卒中（minor stroke），是臨床醫(yī)生常用的術(shù)語(yǔ)，一般指癥狀較輕、僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損的急性缺血性腦卒中，其與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA)的本質(zhì)區(qū)別在于影像學(xué)檢查有明確的責(zé)任梗死灶。但對(duì)于輕型卒中的概念，至今仍沒(méi)有一致的定義?！ ∧壳拜p型卒中較為廣泛接受的定義為'基線NIHSS評(píng)分≤3分的急性缺血性腦卒中'。自輕型卒中概念提出已有40余年,然而許多涉及輕型卒中方面的研究沒(méi)有給出或給出不同的定義，這些定義大多依據(jù)臨床表現(xiàn)或（和）基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分（NIHSS評(píng)分）來(lái)定義輕型卒中的概念?！盎€NIHSS評(píng)分≤3分的急性缺血性腦卒中”是目前輕型卒中較為常用一項(xiàng)定義。 Ksher等認(rèn)為理想的輕型卒中定義應(yīng)至少涵蓋如下5個(gè)方面：①指那些急性期癥狀較輕、短中期預(yù)后相對(duì)較好的急性腦梗死；②適用于各亞型的腦梗死；③能反映病變的程度與性質(zhì);④在臨床實(shí)踐中簡(jiǎn)便實(shí)用；⑤不應(yīng)該與TIA有重疊?！ isher并對(duì)目前較為廣泛使用的6種輕型卒中的定義進(jìn)行評(píng)估，最終認(rèn)為以下兩條定義能較好地反映輕型卒中的短期和中期預(yù)后：①基線NIHSS評(píng)分每亞項(xiàng)得分都為0~1,但意識(shí)評(píng)分必須為0; ②基線NIHSS評(píng)分≤3分。第二條定義簡(jiǎn)潔，易應(yīng)用于臨床,也是目前廣泛被國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受的定義。但是其不足之處在于，基線NIHSS評(píng)分3分可以是在—條NIHSS評(píng)分亞項(xiàng)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，也可以是在幾個(gè)NIHSS評(píng)分亞項(xiàng)有較輕的神經(jīng)功能缺損,而前者的病情往往要重于后者。而第一條定義可以很好地避免這個(gè)問(wèn)題。筆者認(rèn)為若將上述兩條結(jié)合起來(lái)定義輕型卒中的概念，即“基線NIHSS評(píng)分每亞項(xiàng)得分都為0~1分，總分≤3分且意識(shí)評(píng)分必須為0分”這樣可能會(huì)更好地反映這類卒中患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。 “基線NIHSS評(píng)分≤5”的急性缺血性腦卒中更容易被排除于溶栓治療之外:在臨床工作中，一般認(rèn)為輕型卒中患者預(yù)后良好,加之溶栓有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因而常常不予輕型卒中患者溶栓治療。雖然“基線NIHSS評(píng)分≤5分”是目前輕型卒中較為常用的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),但臨床醫(yī)師在評(píng)估什么是輕型卒中時(shí)總是存在疑問(wèn)或困難：基線NIHSS評(píng)分≤3分的急性腦梗死患者被認(rèn)為病情較輕，那么基線NIHSS評(píng)分為4分或者5分的患者呢？ NINDS rt-PA臨床試驗(yàn)將輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分<5而作為溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn);瑞典卒中登記研究及其它幾項(xiàng)大型 流行病學(xué)研究將輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分≤5分,因?yàn)檫@類卒中患者常被排除于溶栓治療,所以其溶栓率較低；美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)“跟著指南走”2003年到2009年注冊(cè)的73004例在首發(fā)癥狀后兩小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者29612 (41%)人因?yàn)榘Y狀較輕或逐漸好轉(zhuǎn)而沒(méi)有溶栓治療，其中75%的患者基線NIHSS評(píng)分<5分?！ eretoja等在對(duì)具有禁忌因素患者溶栓治療的安全性研究中也將輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分≤5分。除上述大型研究，不少研究均有相同或相似的定義?？梢钥闯?，那些由于癥狀較輕而被排除于溶栓治療之外的急性缺血性腦卒中其中不少患者都具有高于3分的基線NIHSS評(píng)分。 基線NIHSS評(píng)分≤5分的急性缺血性腦卒中患者在臨床實(shí)踐和臨床試驗(yàn)中更易被排除于溶栓治療。因此,從臨床角度，可以將輕型卒中看作是那一類由于癥狀較輕、基線NIHSS評(píng)分較低而被視為不需要溶栓治療的急性缺血性腦卒中，那么將輕型卒中定義為“基NIHSS評(píng)分≤5分的急性缺血性腦卒中”可能更為接近于當(dāng)前的實(shí)際臨床狀況。影像學(xué)結(jié)合NIHSS評(píng)分或更佳 NIHSS評(píng)分的局限性：NIHSS評(píng)分作為一種把神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)量化的工具，可以幫助臨床醫(yī)生迅速對(duì)急性腦梗死做出病情評(píng)估和在短時(shí)間內(nèi)決定治療方案。但這一量表亦有缺陷：①NIHSS評(píng)分不能涵蓋所有的腦梗死表現(xiàn)，尤其對(duì)后循環(huán)缺血評(píng)估不足，不少后循環(huán)缺血梗死的患者以頭痛、眩暈、惡心為主要癥狀，雖然此時(shí)NIHSS評(píng)分為0分,但病情卻可能較為嚴(yán)重;②NIHSS評(píng)分偏向于左半球,即對(duì)于相同的梗死體積,右半球梗死的NIHSS評(píng)分會(huì)小于左半球。NIHSS評(píng)分的半球偏側(cè)性會(huì)導(dǎo)致同等梗死體積大小的右側(cè)半球梗死患者因?yàn)镹IHSS 評(píng)分達(dá)不到溶栓治療的分值而給予較為保守的治療方法，這可能會(huì)使這些患者的預(yù)后較相同梗死體積的左側(cè)半球梗死患者差；③NIHSS評(píng)分最大的缺陷在于其并不能反映顱內(nèi)外血管狀態(tài)和腦組織灌注狀態(tài),而這些信息對(duì)指導(dǎo)再灌注治療尤為重要。NIHSS評(píng)分的這些局限性可能會(huì)明顯地降低其評(píng)估輕癥腦梗死嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，不少患者入院時(shí)被認(rèn)為病情較輕而沒(méi)有給予溶栓治療,之后卻出現(xiàn)病情明顯惡化而失去溶栓治療的時(shí)機(jī)。 用影像學(xué)方法定義輕型卒中：近年來(lái)已有不少研究利用影像學(xué)方法對(duì)急性腦梗死進(jìn)行分型，但對(duì)于輕型卒中的這方面研究還很少。Mozqueda等基于腦梗死急性期影像表現(xiàn)提出的波士頓急性卒中影像評(píng)分（Boston acute stroke imaging scale, BASIS)分型中定義了重型卒中和輕型卒中的概念。其基本原則為：如果在CT血管造影（CT angiography, CTA )或磁共振血管成像（MR angiography, MRA)上有顱內(nèi)外大血管閉塞表現(xiàn)，則為重型卒中；若無(wú)大血管閉塞，但非增強(qiáng)CT或磁共振彌散加權(quán)成像上有顯著梗死灶,也歸為重型卒中；其余都為輕型卒中?！ 〈朔中团cNIHSS評(píng)分及被廣泛接受的Alberata卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（alberta stroke programme early CT score, ASPECTS)評(píng)分相比,其可以更好地反映預(yù)后，也適用于后循環(huán)梗死；重要的是，其可以反映腦梗死的始動(dòng)環(huán)節(jié)動(dòng)脈閉塞情況，可以為臨床醫(yī)生決定治療策略提供更多的依據(jù),尤其是對(duì)于輕型卒中患者，可以避免單純依靠臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)評(píng)估不足。顯然,就更合理地評(píng)估和治療輕型卒中患者而言,基于影像學(xué)方法的定義比單純基于NIHSS評(píng)分或臨床表現(xiàn)的定義具有更多優(yōu)勢(shì),但找出較為合適的方法仍需要更多的臨床研究。輕型卒中的病因與病理生理學(xué)機(jī)制 目前對(duì)輕型卒中的病因?qū)W研究較少，且多為小樣本研究,這些研究多采用急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（TOAST)分型。在這些研究結(jié)果中，幾乎都是小動(dòng)脈性卒中所占比例最大,從1/4到1/2不等。而在一些大型溶栓試驗(yàn)所入組的輕型卒中所占比例較小的樣本中，小動(dòng)脈性卒中所占的比例也相應(yīng)較?。?NINDS rt-PA溶栓試驗(yàn)入組的NIHSS多5的樣本中 (n =566),小動(dòng)脈性卒中占9.4%; SITS-MOST研究入組的6483例急性腦梗死患者中，小動(dòng)脈性卒中占8.3%,都明顯低于其在全部急性腦梗死中所占的比例（在所有腦梗死中，小動(dòng)脈性卒中占1/4左右）,這表明小動(dòng)脈性卒中主要分布于病情較輕的急性腦梗死患者中?！ ∧壳罢J(rèn)為，輕型卒中的病理生理學(xué)機(jī)制并無(wú)特異性,在此就不再贅述。對(duì)于輕型腦梗死中所占比例可能較大的小動(dòng)脈性腦梗死，其發(fā)病機(jī)制、病理生理以及溶栓治療情況尚未完全明了，我們?cè)谶@里重點(diǎn)闡述急性小動(dòng)脈性腦梗死的病理生理和溶栓治療反應(yīng)。小動(dòng)脈病最為常見(jiàn)的病理變化為與年齡、高血壓病等因素相關(guān)的小動(dòng)脈粥樣硬化和玻璃樣變性,是小血管病中最為常見(jiàn)的類型?！ isher基于大量的尸檢病理表現(xiàn)提出小動(dòng)脈病假設(shè)：小動(dòng)脈玻璃樣變主要存在于小動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致主要的病變類型為無(wú)癥狀性腔梗和腦白質(zhì)疏松；而小動(dòng)脈粥樣硬化病變主要位于穿支動(dòng)脈口，當(dāng)斑塊破裂或血栓形成時(shí)發(fā)生穿支動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致急性小動(dòng)脈性腦梗死。但是小動(dòng)脈粥樣硬化和玻璃樣變往往同時(shí)存在，上述的病因假設(shè)和病理生理變化至今還沒(méi)有得到證實(shí)。近年來(lái)研究表明，當(dāng)載體動(dòng)脈斑塊延伸或破裂血栓形成堵塞穿支動(dòng)脈、斑塊碎屑脫落導(dǎo)致動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞等，甚至心源性栓塞也會(huì)導(dǎo)致腔隙性梗死,但這并不屬于小血管病變的范疇。然而， 影像學(xué)技術(shù)還無(wú)法直接觀察到小動(dòng)脈病變情況，臨床上診斷小動(dòng)脈性卒中也存在不少困難。依據(jù)腔梗綜合征的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上的小于15 mm的腔梗灶表現(xiàn)來(lái)診斷小動(dòng)脈病時(shí)，易把一些大動(dòng)脈粥樣硬化病因誤歸于小動(dòng)脈病，而小動(dòng)脈病導(dǎo)致的腔梗灶直徑也不一定小于15 mm,這也是上述一些輕型卒中病因?qū)W臨床研究的局限性所在?！ ∑褚策€沒(méi)有針對(duì)小動(dòng)脈性卒中的特異性溶栓治療臨床試驗(yàn)。而對(duì)NINDS rt-PA臨床試驗(yàn)中溶栓治療的51例由小血管病引起的輕型卒中患者分析表明，小動(dòng)脈性卒中溶栓治療后的獲益及顱內(nèi)出血發(fā)生率與總體無(wú)顯著差別。另一項(xiàng)研究比較分析11例腔梗綜合征與33例非腔梗患者溶栓治療后的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述兩項(xiàng)研究提示小動(dòng)脈性卒中可以受益于溶栓治療。但有研究表明,腦白質(zhì)疏松和多發(fā)腔?；颊呷芩ㄖ委熀蟪鲅D(zhuǎn)化率明顯升高，中重度腦白質(zhì)疏松患者溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率在10%左右,腦白質(zhì)疏松也會(huì)增加腦出血病死率和溶栓治療后不良結(jié)局率。這提示對(duì)于中重度腦白質(zhì)損害和多發(fā)腔梗患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予溶栓治療。輕型卒中的溶栓治療現(xiàn)狀 輕型卒中患者的預(yù)后并不是我們想象的那么好:輕型卒中90d累積復(fù)發(fā)率很高，約20%,及時(shí)地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可以有效降低復(fù)發(fā)率和改善長(zhǎng)期預(yù)后,急性期給予抗栓、抗凝治療,這也是當(dāng)前主要的治療手段。但這些治療手段并不能有效地防止輕型卒中短期內(nèi)惡化。NINDS rt-PA臨床試驗(yàn)沒(méi)有將輕癥卒中納入試驗(yàn)范圍，因而“阿替普酶”產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)指出“阿替普酶治療輕型卒中和快速好轉(zhuǎn)型卒中的安全性和有效性尚未評(píng)價(jià)，因此不推薦這類患者使用阿替普酶溶栓治療”。臨床醫(yī)師在決定是否對(duì)輕癥卒中患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)總是左右為難，因?yàn)楸仨毭鎸?duì)發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且認(rèn)為一般這些輕型卒中患者預(yù)后較好,所以大多醫(yī)師不會(huì)選擇溶栓治療,或者他們會(huì)傾向于對(duì)有特定癥狀的輕型卒中患者進(jìn)行溶栓治療,如失語(yǔ)和視野缺損。 而Leira等對(duì)TOAST研究結(jié)果分析得出,對(duì)于輕型卒中患者（基線NIHSS評(píng)分≤6),基線NIHSS評(píng)分各亞項(xiàng)得分和臨床亞型（失語(yǔ)、視野缺損等）與患者預(yù)后并無(wú)明顯相關(guān)，這提示單純依據(jù)NIHSS評(píng)分或臨床特征作為溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn)并不合理。并且一系列研究也表明，輕型卒中患者的預(yù)后其實(shí)并不是臨床醫(yī)師認(rèn)為的那么好。Khatri等在一項(xiàng)隊(duì)列研究中分析136例未予溶栓治療的輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤6)患者的結(jié)局,90d后40例患者（29%; 95% CI：22% ~ 38%)預(yù)后不良（mRS評(píng)分2 ~6分），并且這些預(yù)后不良的患者更容易在入院后5d內(nèi)就發(fā)生病情惡化?！ edeltchev等分析了162例輕型卒中和病情逐漸好轉(zhuǎn)型卒中（NIHSS評(píng)分中位數(shù) 為2)患者的90d預(yù)后,38例（23.5%)預(yù)后較差 (mRS評(píng)分2~5分），2人（1.3%)死亡；Smith等對(duì)“跟著指南走”項(xiàng)目中29200例盡管在癥狀首發(fā)2小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院卻被排除于溶栓治療的輕型卒中和逐漸好轉(zhuǎn)型卒中患者分析研究表明,28.5%的患者出院時(shí)在沒(méi)有他人的幫助下不能行走。 此外，Leira等研究TOAST項(xiàng)目中194例輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤6)患者90d結(jié)局,發(fā)現(xiàn)32%的患者預(yù)后不良（mRS評(píng)分2 ~6分)。其它類似的研究也同樣表明，輕型卒中的患者雖然癥狀輕微，但25%~35%的患者在出院時(shí)或發(fā)病90d后有不同程度的殘疾。 對(duì)時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者溶栓治療——逐漸被臨床醫(yī)生所接受：多個(gè)研究表明，輕型卒中是溶栓治療最常見(jiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)或禁忌癥之一，大約30% ~60%在溶栓時(shí)窗內(nèi)入院的急性腦卒中患者因?yàn)榘Y狀較輕或逐漸好轉(zhuǎn)而沒(méi)有進(jìn)行溶栓治療。然而，以何種標(biāo)準(zhǔn)判斷輕型卒中不行溶栓治療還沒(méi)有一致標(biāo)準(zhǔn)。顯然，將輕型卒中列為禁忌，這只是共識(shí)，卻沒(méi)有好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。Joshua等在SPOTRIAS ( Specialized Program of Translational Research in Acute Stroke)項(xiàng)目中研究表明各個(gè)醫(yī)學(xué)中心輕型卒中（NIHSS評(píng)分0?3分）的溶栓率差別很大,從2.7%到18%不等，其主要原因是醫(yī)師的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同；PRACTISE (Promoting Acute Thrombolysis in Ischemic Stroke)試驗(yàn)中受干預(yù)的6個(gè)醫(yī)學(xué)中心輕型卒中的溶栓率也顯著高于對(duì)照組的6個(gè)醫(yī)學(xué)中心。這些現(xiàn)象都反映當(dāng)前對(duì)于輕型卒中最優(yōu)化治療的相關(guān)知識(shí)甚是缺乏,沒(méi)有較為一致的認(rèn)識(shí)?！ 〔簧籴t(yī)學(xué)中心逐漸認(rèn)識(shí)到，將在時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中列為rt-PA治療的禁忌似乎不太合理，因而對(duì)于此類患者他們會(huì)在明確告知相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的情況下征求患者意見(jiàn)，接受溶栓治療的輕型卒中患者的數(shù)量也在不斷增加。Joshua等研究指出，在其研究范圍內(nèi)的8個(gè)醫(yī)學(xué)中心，輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤3)的總?cè)芩蕪?005年的4.8%顯著上升到2009年的10.7% (P =0.001);2007-2010年瑞典卒中登記研究分析結(jié)果表明輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5)溶栓比例的增加促使瑞典整體溶栓率增加——溶栓治療的急性腦梗死患者中輕型卒中所占的比例從2007年的22.1%上升至2010年的28.7% (P =0.02)。此外,近二十年來(lái)，主要的大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)入組的急性腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度有逐漸下降的趨勢(shì)。這些趨勢(shì)均表明輕型卒中的溶栓治療逐漸被醫(yī)師所接受，因而不少研究提出要改寫(xiě)當(dāng)前急性缺血性腦卒中溶栓治療的排除標(biāo)準(zhǔn) 。輕型卒中溶栓治療的臨床研究 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已表明溶栓治療是當(dāng)前急性缺血性腦卒中最有效的治療方法,但總的溶栓率卻很低, 將輕型卒中排除于溶栓治療是主要原因之一。近年來(lái),越來(lái)越多的證據(jù)表明使用rt-PA溶栓治療的禁忌癥不必太嚴(yán)格而限制rt-PA在急性腦卒中治療中的使用，那么對(duì)于在時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者,溶栓治療會(huì)使他們獲益嗎？發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)有多大呢？ 越來(lái)越多的臨床研究證據(jù)表明，輕型卒中可以受益于溶栓治療——獲益與風(fēng)險(xiǎn):NINDS rt-PA研 究組分析入組的輕型卒中（分別分析5種不同定義的輕型卒中）患者溶栓治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，與總體溶栓治療組無(wú)明顯差異，校正比值比為2.0 (95% CI: 1.4 ~2. 9 ),36小時(shí)內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0% ~4%,且基線NIHSS評(píng)分越低,癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率越低。此研究表明輕型卒中患者可以像重型卒中一樣獲益于溶栓治療?！ teffenhagen等回顧分析 CASES ( Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study)研究中溶栓治療的78位輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤5),與NIHSS評(píng)分>5分的溶栓治療組相比，癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為2.6% (vs.4. 7%；P = 0.572), 90天良好結(jié)局率 (mRS 評(píng)分 <2)為 74. 7% (vs 34. 7% ; RR, 2. 2; 95% CI: 1.8 ~2.5; P <0.001),死亡率為 8% (vs. 22. 9% ; RR, 0. 35, 95% CI: 0. 16 ~ 0. 76, P = 0. 002)。Kohrmann等研究顯示, 32例接受溶栓治療的輕型卒中（NIHSS評(píng)分<5)患者，1例發(fā)生無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血,94%患者的90天結(jié)局良好（mRS 評(píng)分<2) ,47%的患者沒(méi)有留下任何后遺癥,而沒(méi)有溶栓治療的輕型卒中患者的不良結(jié)局率高達(dá)34.7% (P <0.0001)?！ assan等回顧分析52例接受溶栓治療的輕癥卒中（平均NIHSS評(píng)分6±2)患者, 73%患者結(jié)局良好（mRS評(píng)分<2),而對(duì)照組為34%,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P =0.001),其中治療組有1例發(fā)生顱內(nèi)出血，對(duì)照組為4例。同樣,Hassan等在另一項(xiàng)研究中回顧性分析了27位溶栓治療的輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤6)患者結(jié)局,出院時(shí)92.6%的患者mRS評(píng)分<2,而對(duì)照組為僅為50%(P <0.003),對(duì)照組與治療組顱內(nèi)出血發(fā)生率無(wú)顯著差異,(OR, 0.88; 95% CI： 0.05 -14.09; P = 1)?！ 〈送?研究表明對(duì)輕型卒中患者溶栓治療還會(huì)節(jié)省可觀的社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源：Khatri等分析了2005年辛辛那提州和北肯塔基州16個(gè)醫(yī)學(xué)中心247位輕型卒中患者的記錄,從而分析估計(jì)，若使用rt-PA對(duì)輕型卒中患者溶栓治療可以明顯減少因輕型卒中致殘患者的數(shù)量，這樣每年可以節(jié)省2億美元開(kāi)銷在殘疾人上的費(fèi)用，并提出應(yīng)該開(kāi)始大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以評(píng)估輕型卒中溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)?！ ∩鲜龅呐R床研究表明，溶栓治療可以顯著改善輕型卒中患者的預(yù)后，并且不會(huì)增加其顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。不少溶栓治療后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)研究也得出同樣的結(jié)論：Singer等在一項(xiàng)多中心回顧性研究中得出接受溶栓治療的急性腦梗死患者,發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)與梗死面積相關(guān)，大面積腦梗死患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)是小病灶梗死患者的5倍，這表明輕型卒中溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更低。Meretoja等分析1995至2008年間985位接受溶栓治療的患者,其中499人至少有一個(gè)禁忌癥（包括輕型卒中）,發(fā)現(xiàn)這些禁忌因素并不會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率，除高齡因素外與不良結(jié)局也無(wú)明顯相關(guān)，這也從一定程度上說(shuō)明輕型卒中患者的溶栓治療是安全的。 上述研究大多為回顧性研究,并且每個(gè)研究的入組標(biāo)準(zhǔn)不一,不過(guò)這些研究結(jié)果仍然提示我們，對(duì)輕型卒中患者不予溶栓治療可能是不利的。越來(lái)越多的臨床專家也對(duì)把輕型卒中作為溶栓治療的禁忌癥提出質(zhì)疑,認(rèn)為有必要改變當(dāng)前臨床處理思路。一份關(guān)于全球臨床專家對(duì)當(dāng)前溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥意見(jiàn)的調(diào)查結(jié)果顯示,30例參與的專家一致認(rèn)為“NIHSS評(píng)分為2或3 ”就應(yīng)該考慮溶栓治療?！ ∩贁?shù)臨床研究證據(jù)不支持對(duì)輕型卒中溶栓治療:雖然大多數(shù)臨床研究證據(jù)支持對(duì)時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者溶栓治療，少數(shù)臨床研究表明溶栓治療不會(huì)改善其結(jié)局。Khatri等對(duì)NINDS rt-pA臨床試驗(yàn)入組的58例（46例在rt-PA治療組, 12例在安慰劑組）輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5)患者進(jìn)行分析,治療組與安慰劑組90天結(jié)局并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Huisa等比較59例溶栓治療和74例未溶栓治療的輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5)患者的90天結(jié)局,兩組分別有57.6%和68.9%的患者結(jié)局良好（mRS 評(píng)分<2),亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR, 0.93; 95% CI： 0.39 -2.2；P =0.87)。不過(guò)需要指出的是，此兩項(xiàng)研究都存在較為明顯的局限性，兩項(xiàng)研究的治療組與安慰劑組的患者存在明顯的選擇偏倚。前一項(xiàng)研究中,4位患者治療前已存在殘疾并且都在治療組; 而后一項(xiàng)研究中，治療組的患者病情要重于安慰劑組患者（NIHSS 評(píng)分 3.4±1.4 vs1.9±1.3, P<0.0001)。這種選擇偏倚可能會(huì)較為明顯地低估溶栓治療效果?！ ∧男┹p型卒中患者更應(yīng)該溶栓治療？由前可知，大約2/3的輕型卒中患者預(yù)后良好，若對(duì)輕型卒中患者一律溶栓治療,讓預(yù)后良好的這部分患者承擔(dān)額外的出血風(fēng)險(xiǎn)并不是好的選擇。若能理想地識(shí)別出具有高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后不良的這部分患者再給予溶栓治療，可能會(huì)有比較理想的獲益項(xiàng)險(xiǎn)比。不少研究已經(jīng)嘗試找出預(yù)后不良的輕型卒中患者的原因或特征?！ hara等回顧分析了72例首發(fā)癥狀后3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院,但因?yàn)榘Y狀輕微而沒(méi)有溶栓治療的輕型卒中（NIHSS評(píng)分≤5)患者，發(fā)現(xiàn)大血管閉塞（OR, 6.90;95% CI： 1.31 -47.51；P =0.022)和 NIHSS 評(píng)分 >3 分(OR, 8. 00; 95% CI： 1. 20 - 79.31； P = 0.031)是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而影像學(xué)證據(jù)也表明，大血管病變導(dǎo)致的輕型卒中更易出現(xiàn)進(jìn)展 性缺血灶。 Coutts 等研究表明輕型卒中（NIHSS≤3分）顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度>50%的患者預(yù)后不良 (RR, 2. 92; 95% CI： 1. 81 - 4. 71)。同樣，Rajajee等分析39例因輕型或逐漸好轉(zhuǎn)的急性腦梗 死患者的MRA表現(xiàn)與預(yù)后關(guān)系,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者更易發(fā)生早期病情惡化（OR, 18; 95% CI： 1.6 -209 ； P = 0.02),且預(yù)后顯著差于無(wú)動(dòng)脈閉塞患者（OR, 7; 95% CI： 1. 2 - 38, P = 0.04)。臺(tái)灣彰化地區(qū)的一項(xiàng)研究也表明NIHSS評(píng)分為3分是輕型卒中患者預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR, 5.95;95% CI： 1. 10 -32. 12) 。 此外,Asdaghi等研究輕型卒中患者彌散加權(quán)成像 (diffusion weighted imaging, DWI)與灌注加權(quán)成像 (perfusion weighted imaging, PWI)演變特征與病情變化的關(guān)系后發(fā)現(xiàn),急性期DWI、PWI顯示病灶越大的患者，越易發(fā)生早期復(fù)發(fā)且預(yù)后不佳?！皬?fù)發(fā)”多為PWI顯示的低灌注區(qū)進(jìn)展成梗死灶導(dǎo)致的,而并非出現(xiàn)新的區(qū)域梗死,這提示病灶的擴(kuò)大為病程的自然進(jìn)程，溶栓治療可能會(huì)使這類患者受益較多?！ ∩鲜鲅芯勘砻鳎B內(nèi)外大血管閉塞、急性期DWI 成像顯示有相對(duì)較大的梗死灶、PWI成像顯示有較 大的低灌注區(qū)和NIHSS評(píng)分為3等是輕型卒中患者不良預(yù)后的重要因素。這提示選擇性的對(duì)具有這些特征的輕型卒中患者進(jìn)行溶栓或者其它再灌注治療可能更為合理。即對(duì)于NIHSS評(píng)分>3分的輕型卒中患者應(yīng)積極地給予溶栓治療;對(duì)于NIHSS評(píng)分≤3分的輕型卒中患者，快捷的影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)有大血管閉塞或嚴(yán)重狹窄、或有相對(duì)較大的梗死灶、或有較為顯著的缺血半暗帶等也應(yīng)積極的給予溶栓治療。但這種選擇性溶栓治療方式有待進(jìn)一步研究證實(shí)?！ ∩窠?jīng)影像學(xué)方法指導(dǎo)輕型卒中的溶栓治療: 近年來(lái)不少研究以影像學(xué)方法包擴(kuò)非增強(qiáng)CT、侵入性及非侵入性血管成像、多模式CT和多模式MR等對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行選擇性溶栓治療，以彌補(bǔ)臨床選擇標(biāo)準(zhǔn)的不足。并且在以“DWI/PWI不匹配” 選擇性溶栓治療方面取得較多進(jìn)展。臨床醫(yī)生以臨床標(biāo)準(zhǔn)決定輕型卒中患者是否溶栓治療時(shí)往往會(huì)低估輕型卒中病情嚴(yán)重性，影像學(xué)檢查可以更直觀的顯示梗死的程度及性質(zhì)、血管狀態(tài)以及癥狀背后的病理生理狀態(tài)。以影像學(xué)方法對(duì)輕型卒中患者選擇性溶栓的研究還比較少，不過(guò)這些研究取得了肯定的結(jié)果?！ ∮醒芯勘砻鳎糠州p型卒中患者往往具有更顯著地DWI/PWI不匹配區(qū)，這類患者溶栓治療后潛在的獲益可能會(huì)很大。Kruetzelmann等回顧分析了6例以多模式MRI指導(dǎo)溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3),這6例患者在癥狀首發(fā)后6 h內(nèi)MRI檢查發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈近端閉塞或具有顯著DWI/PWI不匹配區(qū)后給予溶栓治療,取得良好的效果,5例患者90d后mRS評(píng)分<2分,1例mRS評(píng)分為2分。同樣，Desilles回顧分析28例溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3),這些患者急性期MRI檢查顯示有顯著的PWI低灌注區(qū)域和DWI/ PWI不匹配區(qū) ,溶栓治療后90d結(jié)局均良好 (mRS評(píng)分0 ~2分），并且兩個(gè)研究中所有患者都未發(fā)生顱內(nèi)出血。上述兩個(gè)研究提示以MRI對(duì)輕型卒中選擇和指導(dǎo)溶栓治療可能會(huì)更有針對(duì)性且能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)語(yǔ) 當(dāng)前輕型卒中還沒(méi)有較為一致的定義,也常被認(rèn)為是溶栓治療的禁忌癥，但近年來(lái)研究提示輕型卒中患者可以受益于溶栓治療。此外,神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展為輕型卒中的評(píng)估和治療帶來(lái)更大的空間?；诖耍哔|(zhì)量的臨床研究可能需要盡快開(kāi)展，以評(píng)估這類患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，讓輕型卒中患者能盡快接受更合理的治療。
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