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在全球金融科技浪潮中，保險的數(shù)字化轉(zhuǎn)型起步并不算早，尤其是在相對保守的醫(yī)療健康領(lǐng)域。但在諸如支付、借貸等其他細(xì)分市場發(fā)展相對成熟并陸續(xù)暴露出一些問題之后，數(shù)字醫(yī)療與數(shù)字健康保險大有后來居上的態(tài)勢?！镀杖A永道第22 期全球CEO調(diào)研》結(jié)果顯示，保險業(yè)對數(shù)字化轉(zhuǎn)型的態(tài)度，正從最初的焦慮開始趨向樂觀。 過去五年美國成年人對遠(yuǎn)程醫(yī)療、可穿戴設(shè)備和健康應(yīng)用程序等數(shù)字健康工具的使用率持續(xù)攀升（RockHealth：《2019年數(shù)字醫(yī)療消費(fèi)者使用報(bào)告》）。目前美國從事數(shù)字醫(yī)療的私營公司達(dá)3000多家，市場規(guī)模在1000億-2000億美元左右，其中200多家為AI公司，平均每周都會有2-3家數(shù)字醫(yī)療公司誕生（美國藝術(shù)與科學(xué)院院士Richard N. Foster）。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)數(shù)字化發(fā)展的如火如荼，與之相對應(yīng)的健康保險數(shù)字化亦步亦趨。一些頗具創(chuàng)新特色的數(shù)字健康保險公司相繼涌現(xiàn)，其中Clover Health、Oscar Health、Collective Health三家數(shù)字醫(yī)療公司在畢馬威與H2 Ventures發(fā)布的《2019年全球金融科技公司100強(qiáng)榜單》中分別位列第19、第20、第48位，研究探討它們的業(yè)務(wù)模式及成敗之處可以幫助我們一窺美國的數(shù)字健康保險市場。 Clover Health——應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)管理慢性病的數(shù)字健康保險公司1、企業(yè)背景概覽 Clover Health 于2014年成立于美國舊金山，是一家定位于“技術(shù)型”的健康保險公司，公司主要為65歲以上的低收入老年人群提供MA（Medicare Advantage）保險計(jì)劃。相關(guān)報(bào)道顯示，該公司在佐治亞州、新澤西州、亞利桑那州、賓夕法尼亞州、南卡羅來納州、田納西州和德克薩斯州擁有大約40,000名會員。成立六年至今，該公司已經(jīng)獲得了包括Alphabet、紅杉資本、Floodgate、Bracket Capital、First Round Capital等大型投資機(jī)構(gòu)的六輪投資，融資總額高達(dá)9.25億美元。
2、商業(yè)模式 Clover Health商業(yè)模式的創(chuàng)新之處在于，可以通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)幫助會員管理慢性病，提高會員的健康水平，進(jìn)而降低醫(yī)療支出。具體而言，Clover Health將客戶過往的理賠數(shù)據(jù)、電子病歷、藥物處方、病理檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)等作為輸入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)模型，并通過機(jī)器學(xué)習(xí)的方法預(yù)測會員的發(fā)病概率并提前進(jìn)行人工干預(yù)，比如給風(fēng)險高的會員打電話，督促其去進(jìn)行復(fù)診或必要的體檢等，以達(dá)到幫助客戶進(jìn)行健康管理，提高客戶健康水平，降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
3、成敗經(jīng)驗(yàn) Clover Health打通了保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)接口，運(yùn)用多維度的會員數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)模型，幫助其會員管理慢性疾病的商業(yè)模式代表了健康險最新的發(fā)展方向。成立之初，Clover Health曾經(jīng)經(jīng)歷了快速的增長，2013年至2017年間，會員人數(shù)從幾千人增長至2.5萬人，相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也驗(yàn)證了基于數(shù)據(jù)分析技術(shù)的健康管理模式的有效性。在資本的助推下，Clover Health快速成長為數(shù)字健康保險領(lǐng)域的獨(dú)角獸。 但隨著規(guī)模的不斷擴(kuò)大，一些問題也相繼暴露。一是作為一家小型保險公司，Clover Health在和大型醫(yī)院談判時明顯缺乏議價能力，2016年，新澤西州東南部最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)AtlantiCare因?yàn)閮r格問題表示不再接受Clover Health的保險會員，這影響了其會員增速。二是雖然Clover Health聲稱可以通過數(shù)據(jù)分析出用戶的風(fēng)險系數(shù)，并根據(jù)風(fēng)險高低進(jìn)行干預(yù)，但其財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)似乎卻并不支持這一說法。2016年公司在Medicare Advantage業(yè)務(wù)上的理賠率是109%，虧損接近3500萬美元。2017年虧損收窄至2200萬美元，但2018年再次大規(guī)模擴(kuò)大至4090萬美元。 Oscar Health——將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)嵌入個人健康險和企業(yè)團(tuán)險1、 企業(yè)背景概覽 Oscar Health于2013年成立于美國紐約，致力于運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)打破傳統(tǒng)的保險方式，讓健康保險變得更加簡單、直觀和人性化。在用戶定位上，與Clover Health專門服務(wù)于老年人群不同，Oscar Health面向不同的未投保人群，且會根據(jù)其婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、年收入狀況等將人群細(xì)分，提供對應(yīng)的醫(yī)保計(jì)劃。由于其主要在線上提供服務(wù)，在年輕用戶群體中更受歡迎。 截至2016年底，Oscar Health在紐約、新澤西、加州和德克薩斯州共服務(wù)了14.5萬個人客戶。2017年公司開始進(jìn)軍小型團(tuán)險業(yè)務(wù)，并同美國大型健康險公司Humana合作在田納西州首府地區(qū)向50人以下的小企業(yè)提供團(tuán)險服務(wù)。2018年3月，Oscar Health迎來第五輪融資1.65億美元，估值32億美元。
2、 商業(yè)模式 
個險領(lǐng)域：Oscar Health不僅通過互聯(lián)網(wǎng)銷售保險，還在線上提供一系列增值健康管理服務(wù)。歸納而言，Oscar Health的創(chuàng)新之處主要包括以下四個方面：一是線上快速核保，用戶僅需在線上提供簡單的個人信息就可以獲得保險報(bào)價；二是設(shè)計(jì)了一些激勵手段引導(dǎo)用戶更健康的生活方式，例如在規(guī)定時間內(nèi)完成鍛煉計(jì)劃的會員將獲得最高每年100美元的獎勵；三是提供健康管理服務(wù)，Oscar Health用戶可以通過線上享受24小時電話醫(yī)生、遠(yuǎn)程就診、線上比價等增值服務(wù)，Oscar選擇和一流的醫(yī)療系統(tǒng)合作，美國醫(yī)療系統(tǒng)排名的前20強(qiáng)都是Oscar的合作伙伴；四是自建或合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為用戶提供服務(wù)，2016年12月，Oscar Health位于紐約布魯克林的第一家線下醫(yī)院已經(jīng)開業(yè)，該線下醫(yī)院僅對Oscar的會員開放，提供急性病外的慢病管理和預(yù)防保健、疫苗注冊和醫(yī)生咨詢，同時也為會員提供免費(fèi)的課程，例如針對女性的瑜伽課程。 團(tuán)險領(lǐng)域：Oscar提供給企業(yè)員工的保險產(chǎn)品與普通個人保險略有不同，一是服務(wù)時間并不是一周24小時，二是專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)僅提供在線服務(wù)。但Oscar Health宣稱能夠?yàn)槠髽I(yè)的每一位員工節(jié)約600-900美元，且為了解決病人需要從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)介流程，企業(yè)員工可以直接向特定的?？漆t(yī)生咨詢。相關(guān)資料顯示，Oscar的企業(yè)用戶已經(jīng)超過2000家，包括建筑公司、法律公司和飯店。 3、成敗經(jīng)驗(yàn) Oscar Health不僅運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等數(shù)字技術(shù)改變了保險的運(yùn)營模式，同時打通了保險和醫(yī)療系統(tǒng)的邊界，主動將自身納入到用戶健康管理和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，借著奧巴馬醫(yī)改的東風(fēng)迅速崛起。但其依然面臨一些問題，如奧巴馬醫(yī)改終止導(dǎo)致用戶增速下滑，個險業(yè)務(wù)中的逆向選擇嚴(yán)重，運(yùn)營成本和賠付率居高不下等。對此，公司已采取了一系列應(yīng)對措施并初見成效。 Collective Health——提供技術(shù)集成解決方案以簡化企業(yè)雇主的醫(yī)保流程1、 企業(yè)背景概覽 Collective Health成立于2013年，總部位于加利福尼亞州，通過集成技術(shù)解決方案簡化雇主及其員工的醫(yī)療保健流程，為客戶提供個性化的健康保險。2019年6月17日，Collective Health宣布完成最新一輪的2.05億美元融資，由SoftBank Vision Fund(軟銀愿景基金)領(lǐng)投。此前公司分別于2015年3月、2015年10月、2018年2月獲得0.38億美元、0.81億美元、1.1億美元融資，成立至今共獲得融資4.34億美元。 2、 商業(yè)模式 與Clover Health和Oscar Health主要聚焦于個險領(lǐng)域不同，Collective Health是一家to B企業(yè)，致力于協(xié)助大型企業(yè)為員工提供醫(yī)療保險和相關(guān)福利，并提供信息訪問、索賠歸檔、資格審查以及供應(yīng)商之間的數(shù)據(jù)共享等相關(guān)服務(wù)。Collective Health同Anthem、Blue Shield等保險公司合作，讓雇主為員工提供價格更親民的、基于云的“點(diǎn)菜式”醫(yī)療保險福利，可以實(shí)現(xiàn)全程無紙化。Collective Health會首先咨詢企業(yè)雇主，問他們要為員工辦理哪些健康服務(wù)保險，然后為其定制一個十分易用的勞動力健康管理系統(tǒng)，讓員工選擇自己需要的保險服務(wù)。 2018年，Collective Health啟動合作伙伴計(jì)劃，匯集了60多個不同的數(shù)字健康供應(yīng)商共同優(yōu)化其“勞動力健康管理系統(tǒng)（WHMS）”，為其增加了遠(yuǎn)程醫(yī)療、行為健康、專家決策以及孕婦相關(guān)的多個創(chuàng)新護(hù)理選項(xiàng)。 此外，Collective Health還將人工智能技術(shù)引入企業(yè)健康險的服務(wù)過程中，公司開發(fā)的機(jī)器學(xué)習(xí)引擎CH Cortex可用于識別個人會員從慢性病管理到放射科服務(wù)等護(hù)理需求，目前這項(xiàng)技術(shù)正在申請專利。 3、成敗經(jīng)驗(yàn) Collective Health正在改善雇主和其員工的關(guān)系，通過使用這套健康管理系統(tǒng)，某些合作伙伴的員工敬業(yè)度增加了2-4倍。Collective Health 的客戶包括紅牛、Pinterest、Zendesk等公司，該公司正在努力擴(kuò)大自己的業(yè)務(wù)范圍, 并確保它能服務(wù)于全美的客戶及其員工。 結(jié)語中國社會人口老齡化問題日益突顯，運(yùn)用數(shù)字化、信息化的醫(yī)療和保險手段提升醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)營效率、緩解醫(yī)療供給不足的壓力、改善患者的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗(yàn)顯得尤其緊迫。2019年11月12日，銀保監(jiān)會新發(fā)布的《健康保險管理辦法》明確鼓勵保險公司運(yùn)用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險管理水平，借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)簡化理賠流程，提升服務(wù)效率。同時鼓勵保險公司將健康產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，以實(shí)現(xiàn)降低健康風(fēng)險、減少疾病損失的目標(biāo)。 美國三家數(shù)字健康保險公司創(chuàng)新的商業(yè)模式給予我國保險企業(yè)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型很好的啟示，同時其在創(chuàng)新過程中遇到的問題也警示我們，健康保險的數(shù)字化轉(zhuǎn)型不會在一夜之間完全實(shí)現(xiàn)，但改變正在悄悄發(fā)生。 作者：  |
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