方證探究：小陷胸湯證

華北老狼 2019-12-14

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本方為小方，多加味使用或和他方合用。如伴嘔惡加竹茹、生姜；痰稠膠固加陳膽星、枳實；加枳實即為枳實陷胸湯。仆胸脅痛甚，合四逆散；伴口苦、寒熱往來．合小柴胡湯，名柴陷湯；《醫(yī)學(xué)入門》里以本方加甘草、生姜稱之為小調(diào)中湯，治一切痰火，及百般怪病。治療膽囊炎，可用《通俗傷寒論》的柴胡陷胸湯，即本方加柴胡、黃芩、枳實、桔梗、生姜；本方名“陷胸”而不言“陷心”，可知所主當(dāng)與胸有關(guān)?！稄埵厢t(yī)通》說“凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時，其脈洪者，痰熱在膈上也，此方（即本方）主之”?？梢姳痉接挚蓮V泛用于呼吸系統(tǒng)疾病。此時，多與麻黃杏仁甘草石膏湯或三拗湯合用。用于心絞痛時則多與四逆散合用。

本方證要與大陷胸湯證作鑒別，本方證心下腹壁緊張而有抵抗，按之疼痛，輕叩即痛（不按則不痛）；彼方證膈內(nèi)拒痛，按之石硬，從心下至少腹硬滿而痛不可近，不論是疼痛的范圍還是程度都有很大的區(qū)別。與諸瀉心湯證也要鑒別，彼之腹證多為心下痞而按之不痛。三者合看，可以說小陷胸湯腹證是介于諸瀉心湯與大陷胸湯腹證之間的一種病理狀態(tài)。本方證要和大柴胡湯證相鑒別。雖都可主心下痛、嘔吐、便秘，但大柴胡湯所主有寒熱往來，且胸脅苦滿更為嚴重。總之，臨床見心煩、心悸、咳嗽、痰黃粘或發(fā)熱、便秘等．特別是心胸?zé)嵘趸蛟陝硬话玻舭橛猩嗉t苔黃，脈滑數(shù)，心下按之疼痛則必用本方。（《經(jīng)方100首》）

柯韻伯：熱人有淺深，結(jié)胸分大小，心腹硬痛，或連小腹不可按者，為大結(jié)胸，此土燥水堅，故脈勸；應(yīng)其象而沉緊。止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，為小結(jié)胸，是水與熱結(jié)，凝滯成痰，留于膈上，故脈亦應(yīng)其象而浮滑也，穢物據(jù)清陽之位，法當(dāng)瀉心而滌痰，用黃連除心下之痞實，半夏消心下之痰結(jié)，寒溫并用，溫?zé)嶂Y(jié)自平，栝蔞實色赤形圓，中含津液，洵為除煩滌痰開結(jié)寬胸之劑，嬰以名陷胸，而與攻利水谷之方懸殊矣（《傷寒附翼》）。

吳謙：黃連滌熱，半夏導(dǎo)飲，栝蔞潤燥下行，合之以滌胸膈痰熱，開胸膈氣結(jié)；攻雖不峻，亦能突圍而入，故名小陷胸湯（《醫(yī)宗金鑒》）。

文夢香：此降心肺結(jié)熱之主方，非下水之方也。經(jīng)曰：小結(jié)胸病正在心下，按之則痛，脈浮滑，誤下所致，故用黃連、半夏以降心熱，用栝蔞實以降肺熱，肺收而心降則結(jié)胸自愈矣。所以謂之小結(jié)胸者，不過心肺之熱，結(jié)寸：包絡(luò)三焦耳，涼降自愈。非若大陷胸湯下脾胃之水，大陷胸丸，降心肺之余，三方參看自明（《百一三方解》）。

張路卡：凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足乍有涼時，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯（《張氏醫(yī)通》）。

《醫(yī)方論》：小陷胸湯，非但治小結(jié)胸，并町通治夾滯時邪，不重不輕，最為適用。（卷一）

左手云：發(fā)潮客熱，加柴胡三錢；熱甚加黃芩；口渴加天花粉、干葛，去半夏；干嘔加陳皮；胸內(nèi)悶加枳殼、桔梗；心下痛加枳實；小便少加茯苓；有痰加杏仁；心中煩熱加山梔（《傷寒論類方匯參》）。

此證乃心君之火熾盛，鑠耗心下水飲結(jié)為熱痰（脈現(xiàn)滑象，是以知為熱痰，若但有痰而不熱，當(dāng)現(xiàn)為濡象矣），而表陽又隨風(fēng)內(nèi)陷，與之互相膠漆，停滯于心下為痞滿，以杜塞心下經(jīng)絡(luò)，俾不流通，是以按之作痛也。為其病因由于心火熾盛，故用黃連以寧熄心火，兼以解火熱之團結(jié)，又佐以半夏開痰兼能降氣，栝蔞滌痰兼以清熱，其藥力雖遠遜于大陷胸湯，而以分消心下之痞塞自能勝任有余也。然用此方者，須將栝蔞細切，連其仁皆切碎，方能將藥力煎出。此證若但痰飲痞結(jié)于心下，而脈無滑熱之象者，可治以拙擬蕩胸湯，惟其藥劑宜斟酌減輕耳。（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，上不至心，下不及少腹，必按之方痛，非不可近乎，與大陷胸癥迥別。脈浮滑者，不若大陷胸癥之沉緊，其邪未入深也。小陷胸湯主之。（《傷寒論類方》）

小陷胸湯主“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者。”“正在心下”點出病位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃炎、肝膽系炎癥，胰腺疾病都可以表現(xiàn)為心下疼痛；胃及十二指腸潰瘍較小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表現(xiàn)為心下的按痛，甚至包塊隆起。不過“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔臟器的疾病其疼痛有時也會向上腹部放射，如大葉性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。從小陷胸湯的臨床運用來看，也不限于肝膽胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋間神經(jīng)痛也有廣泛運用的報道。此時的“正在心下”是胸部疾病的異位表現(xiàn)。方中瓜萎實起重要作用，既是治胸痹要藥，又可清熱潤燥化痰。胸痛、痰黃粘稠不易咳出大便干結(jié)時此藥必用。本方去黃連加薤白又有瓜萎薤白半夏湯之義。后世治帶狀皰疹胸痛（實為肋間神經(jīng)痛）驗方即是用瓜蔞、甘草、紅花。本方用黃連說明病人有熱證，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此類紅腫熱腫，自然也符合“按之則痛”的特點，只是病位不在心下而已。

小陷胸湯臨床很少單獨使用，多與他方合用。胸脅苦滿，寒熱往來多與小柴胡湯合用；“正在心下，按之則痛”與大柴胡湯證“心下按之滿痛”相類似，故二方也有合用機會；肺部感染咳喘痰黃粘稠者又與麻杏石甘湯使用；冠心病心絞痛也可與溫膽湯合用；胃炎合并食管炎者多與梔子厚樸湯合方；與瓜蔞薤白湯或四逆散合用治胸水、脅間神經(jīng)痛。痛甚加枳實；黃疸者合茵陳蒿湯；心煩失眠加山梔、黃芩、連翹，重用黃連。雖然本方主治廣泛，但總以舌紅苔黃膩，脈浮滑為客觀指征。（《經(jīng)方雜談》）

現(xiàn)代應(yīng)用

1.肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽汁返流性胃炎、膽道蛔蟲癥、急慢性胃炎、幽門梗阻等疾病出現(xiàn)上腹部滿悶而觸痛，伴有惡心嘔吐、大便秘結(jié)者。急性食管炎、返流性食管炎、局限性腹膜炎、疳積、化療藥物的胃腸反應(yīng)等其他消化系疾病也有應(yīng)用本方的機會。

2．感冒、胸膜炎、肺炎、支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、自發(fā)性氣胸等呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)劇烈干咳或痰多粘稠而不易咳出者。

3．神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，如腦血管病、精神病、失眠、驚風(fēng)、小兒厭食、胃神經(jīng)官能癥的呃逆及嘔吐也可見到本方證。

4．還可用于其他疾病如肺心病、冠心病的心絞痛、高血壓病的頭痛眩暈、乳腺炎、腎炎等。

名家醫(yī)案

肝膽系統(tǒng)的感染性疾病可用本方治療徐某。每日下午發(fā)熱，直至天明，夜熱更甚，右脅脹痛，咳嗽吊痛，坐臥俱痛，脈尺弦大，右滑大搏指，此肝膽之火為痰所凝，郁而為疼，夜甚者，肝邪實也。乃以小陷胸湯為主。栝蔞30g、黃連9g、半夏6g、前胡、青皮各3g，水煎飲之。夜服當(dāng)歸蘆薈丸微下之，夜半痛止熱退，兩帖全安（《赤水玄珠》）。

本方名陷胸湯，大概有“高者陷之”的意思，因此，對于一些包塊性疾病也可考慮使用。如劉渡舟治孫某，女，58歲。胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬?；颊呖譃榘┳儯钡结t(yī)院作x光鋇餐透視，因需排隊等候，心急如火，乃請中醫(yī)治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問其飲食、二便，皆為正常。辨為痰熱內(nèi)凝，脈絡(luò)瘀滯之證。為疏小陷胸湯：黃連9g、全栝蔞30g、半夏10g共服3劑，大便解下許多黃色粘液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病愈（《劉渡舟臨證驗案精選》，1996，95）。

朱某，女，35歲，1987年9月7日初診。因操勞過度，飲食失節(jié)，以致心下痞痛，煩躁不安，遂嘔吐不止，嘔吐物為痰涎和膽汁，病已6日，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱內(nèi)阻，方用小陷胸湯：黃連10克，半夏10克，瓜蔞仁15克。服2劑病愈。（《何正海醫(yī)案》）

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