某日老師發(fā)報告時發(fā)現(xiàn)一罕見病例，懷疑該患者可能為隱匿性乙型肝炎，于是我們開始查病歷、看文獻，想要研究透徹這一現(xiàn)象的本質(zhì)，下面讓我們帶著幾個問題來看這篇文章。 Q1：什么是隱匿性乙型肝炎? HBV隱匿性感染是一種較為特殊的HBV感染方式，多數(shù)發(fā)生在新生兒、嬰幼兒、免疫缺陷患者、病毒變異感染者中，大部分是由于機體免疫功能不健全、下降或是病毒基因突變等原因造成，因此又稱為免疫靜默感染。 HBsAg的轉(zhuǎn)

        某日老師發(fā)報告時發(fā)現(xiàn)一罕見病例，懷疑該患者可能為隱匿性乙型肝炎，于是我們開始查病歷、看文獻，想要研究透徹這一現(xiàn)象的本質(zhì)，下面讓我們帶著幾個問題來看這篇文章。

        Q1：什么是隱匿性乙型肝炎?

        HBV隱匿性感染是一種較為特殊的HBV感染方式，多數(shù)發(fā)生在新生兒、嬰幼兒、免疫缺陷患者、病毒變異感染者中，大部分是由于機體免疫功能不健全、下降或是病毒基因突變等原因造成，因此又稱為免疫靜默感染。

        HBsAg的轉(zhuǎn)陰及抗-HBs的出現(xiàn)一直被認為是乙型肝炎病毒清除和臨床痊愈的標志。但隨著近年來分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及在HBV臨床檢測中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)部分HBV復(fù)制水平較低的攜帶者血清中HBsAg陰性，但血清或肝組織中HBV DNA持續(xù)存在，從而提出隱匿性HBV感染的概念，這種感染狀態(tài)可發(fā)生于抗-HBs和(或)抗-HBc陽性的患者，也可見于乙型肝炎抗原、抗體全為陰性的個體。

        Q2：為什么懷疑該患者為隱匿性乙型肝炎?

        病例：患者因“發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌2月余，便血3天，加重1天”，門診擬“消化道出血”于2017年9月11日收入我院?；颊呃夏昱?，急性起病，治療史明確，病程較長。查體：P 100bmp、R 20bmp、BP 120/60mmHg，腹平坦、無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)(輸血前)Hb 53g/l，RBC 1.74×10^12/L，PLT 100×10^9/L;

        乙肝表面抗原、抗體連續(xù)兩次檢查結(jié)果如下(圖一)(圖二)。

        圖一

        圖二

        HBsAg陰性，HBeAg、抗-HBc陽性，乙肝病毒DNA定量檢測陽性(圖三)

        圖三

        診斷結(jié)果：血清HBsAg陰性，而血清中HBV-DNA陽性。

        生化指標檢查肝功能異常，復(fù)查結(jié)果仍異常(圖四)。

        圖四

        查詢病史發(fā)現(xiàn)該患者此前被診斷為原發(fā)性肝癌，在我院的診斷為：1，消化道出血;2，原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓、TACE術(shù)后;3，2型糖尿病;4，右頜下腺腺癌術(shù)后、放化療后。

        現(xiàn)如今對于隱匿性肝炎感染(OBI)比較認可的說法是：血清HBsAg陰性，而血清和(或)肝組織中HBV DNA陽性，并且伴有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)多將隱匿性肝炎患者分為兩類：1.血清反應(yīng)陽性的隱匿性肝炎，即抗-HBc和(或)抗-HBs陽性;2.血清反應(yīng)陰性的隱匿性肝炎，即抗-HBc和抗-HBs均為陰性。

        此患者的血清學(xué)特點符合上述說法，然而卻不能確診，因為在臨床診斷隱匿性慢性乙型肝炎時，首先排除其他原因引起的肝損傷，再結(jié)合相關(guān)化學(xué)檢查及臨床癥狀的情況下，仍有5%～10%的患者不能明確診斷。需要完善血清HBV DNA結(jié)合肝穿刺活檢或單獨進行血清HBV DNA檢測以確診。

        Q3：隱匿性乙型肝炎的發(fā)病機制?

        通過研究綜合多方面的證據(jù)能夠證明，此類感染確實客觀存在且具有致病性及傳染性。目前對于隱匿性慢性乙型肝炎的病理機制目前尚未有明確統(tǒng)一的說法，但通過臨床研究總結(jié)，該反應(yīng)同基因變異或整合、HBV低水平復(fù)制、HBsAg表達、分泌遭到抑制等方面有關(guān)。(1)HBV始終保持極低的復(fù)制水平，在臨床的常規(guī)酶免疫測定試劑敏感度相對較低，無法準確檢測;(2)HBV與宿主染色體整合，有研究發(fā)現(xiàn)HBV DNA都能夠整合到肝細胞染色體DNA中，導(dǎo)致病毒DNA序列重排，即僅在肝實質(zhì)細胞中查見完整的病毒序列，當機體的免疫系統(tǒng)被抑制時，HBsAg等免疫學(xué)標志物可能再次出現(xiàn);(3)HBsAg的表達和分泌被抑制，有報道顯示HCV、HDV以及血吸蟲感染能抑制肝實質(zhì)HBV的活性;(4)HBV基因出現(xiàn)變異。由于隱匿性HBV感染者有缺陷病毒存在，有研究指出，對于輸注隱匿性乙肝感染者的血液與接受隱匿性乙肝感染者肝源者，可出現(xiàn)急性HBV感染;(5)與基因類型有關(guān)，采樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)基因型C可能更容易引起HBV隱匿性感染;(6)因其他不同類型的嗜肝性病毒干擾，出現(xiàn)重疊感染，或者因為宿主免疫系統(tǒng)應(yīng)答出現(xiàn)異常，病毒感染時間過長。

        目前在隱匿性乙型肝炎的研究方面，由于樣本量有限及研究方法的原因，對于隱匿性HBV感染的發(fā)生機制、檢測手段及診斷、治療等方面還缺乏研究，有待進一步提高。