《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》是為了進一步明確醫(yī)患雙方合法權(quán)益，將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作全面納入法治化軌道，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全而頒布實施的一部醫(yī)療衛(wèi)生新法規(guī)。該法規(guī)經(jīng)2018年6月20日國務(wù)院第13次常務(wù)會議通過，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。新法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范病歷書寫和病歷管理提出了新課題。

　　此案件是我局依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》這部新法規(guī)對醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定填寫病歷處理的首例案件，案件的處理對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)范病歷書寫和病歷管理具有很強的警示意義。

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首先，何為病歷資料？病歷的規(guī)范書寫有哪些要求？

　　 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，目前又是民事訴訟的依據(jù)，醫(yī)療損害鑒定的原始證據(jù)。

　　 為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷監(jiān)管，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，2010年國家衛(wèi)生部修訂發(fā)布了《病歷書寫基本規(guī)范》，對病歷書寫的基本規(guī)范作了詳盡的規(guī)定，要求醫(yī)護人員必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》，客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的填寫病歷。

　　《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條第一款規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料?！?/span>

其次，未規(guī)范書寫病歷會受到怎樣的處罰？

　　《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》這部新法規(guī)對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員病歷書寫與管理不規(guī)范需要承擔的法律責任作出了明確規(guī)定，其第四十七條第（四）項規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：......（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；......。

最后，未規(guī)范填寫病歷有哪些警示意義？

　　不規(guī)范填寫病歷，一經(jīng)查實，必將受到相應(yīng)的行政處罰；同時，還存在極大的法律風險。

     病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學、科研提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時，病歷是判定法律責任的重要依據(jù)。

    《侵權(quán)責任法 第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”?！肚謾?quán)責任法》第五十八條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！庇纱丝梢?，三種直接推定醫(yī)療機構(gòu)過錯的情形都與病歷有關(guān)。病歷，成了鑒定機構(gòu)和法院認定醫(yī)院存在過錯“最輕松、最直接”的依據(jù)；病歷，成了患方主張醫(yī)方承擔責任“最鋒利”的武器；病歷，成了醫(yī)方抗辯“最薄弱”的環(huán)節(jié)。因不能提供病歷資料或者病歷資料填寫不規(guī)范，在醫(yī)療糾紛處理中敗訴的案件屢見不鮮。