在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展取得了令人矚目輝煌成就的今天，醫(yī)療實踐日益技術(shù)化、數(shù)據(jù)化、非人文性，導(dǎo)致醫(yī)患交流不順暢，醫(yī)生與病患的互相理解體貼不到位?；颊吒惺艿降氖轻t(yī)學(xué)復(fù)雜技術(shù)的冰冷，自身的情感訴求難以被醫(yī)生接受，醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)缺乏適宜的溫度；而醫(yī)生面對患者的痛苦、心理糾結(jié)，甚至恐懼和無助難以溝通，因為忙于身體的檢查診斷沒有時間去傾聽回應(yīng)患者的傾訴，甚至是無動于衷。因此，僅僅依靠科學(xué)技術(shù)的力量，醫(yī)學(xué)、醫(yī)生是沒有辦法幫助患者真正面對疾病遭遇和生死困境的。敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)給出了一條新的醫(yī)患交流的途徑和方法，但是，掌握其技能并運用于臨床實踐還需要做好功課。本文擬就醫(yī)學(xué)敘事能力及臨床醫(yī)生敘事能力的培養(yǎng)進(jìn)行探討。將醫(yī)學(xué)敘事能力分為敘事醫(yī)學(xué)理念意識能力、敘事技能技巧能力以及敘事醫(yī)學(xué)實踐能力三個層次；通過注重訓(xùn)練臨床醫(yī)生閱讀、傾聽、平行病例寫作技能，將敘事醫(yī)學(xué)理念教育與技能培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，將敘事醫(yī)學(xué)引入臨床實際工作中去，以緩解生物醫(yī)學(xué)模式帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

對于醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)，可以從理論上分為教育層面和訓(xùn)練層面。教育層面是指敘事醫(yī)學(xué)帶來的有溫度的醫(yī)學(xué)理念，對人文意識精神的培養(yǎng)以及對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)過分技術(shù)化的一種淡化和彌補(bǔ)。教育層面是對醫(yī)學(xué)敘事能力的養(yǎng)成，它需要貫穿在醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療實踐、醫(yī)學(xué)研究的方方面面和每個角落，但具體來說醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)需要從訓(xùn)練技能入手，通過某種具體技能的訓(xùn)練喚醒我們醫(yī)務(wù)人員，教會他們仔細(xì)閱讀體會文字語言之間的情感和深度，認(rèn)真傾聽關(guān)注患者疾病故事，學(xué)會書寫故事，敘述自己在臨床實踐中所經(jīng)歷的美好的、傷心的、觸動靈魂的個體生命故事，從而豐富他們醫(yī)學(xué)經(jīng)歷的精神和情感。把敘事醫(yī)學(xué)的理念和具體臨床科室特點或醫(yī)學(xué)專業(yè)特點相結(jié)合。比如，與某種慢性疾病的境況結(jié)合，與腫瘤疾病的處理和診療過程特點相結(jié)合，與急診醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)特點結(jié)合。臨床醫(yī)生敘事能力的培訓(xùn)也是貫徹敘事醫(yī)學(xué)理念的教育過程。

3.1閱讀訓(xùn)練——閱讀敘事文本進(jìn)入患者世界

麗塔·卡倫在《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書中，提出了細(xì)讀法，以及細(xì)讀文本的五個方面：框架、形式、時間、情節(jié)和意愿^[2]161。文本的框架就是要把握文本的起點和終點，要清楚文本的作者和讀者。如果仔細(xì)閱讀文本的框架讀者可以發(fā)現(xiàn)作者留下來的蛛絲馬跡，更好地解讀深層意義。文本的形式包括文本的體裁、文本的結(jié)構(gòu)、敘述者、暗喻、典故、選詞。在教授細(xì)度的時候，我們鼓勵患者明確注意每一個形式因素，這樣不僅能更好地注意到文本的內(nèi)容，而且也能注意到它是如何對讀者施加影響的^[2]164。在細(xì)讀文本時，應(yīng)注意文本的形式，要意識到這個敘事文本是以什么樣的方式體現(xiàn)的。文本的時間包括故事發(fā)生的時間線條以及持續(xù)時間。時間性不僅是敘事醫(yī)學(xué)的特征，同樣是疾病的顯著特征。因此，在閱讀醫(yī)學(xué)敘事文本時，應(yīng)對時間保持敏銳的洞察力。情節(jié)就是發(fā)生的故事。臨床醫(yī)生如果能夠很好地傾聽、閱讀情節(jié)，對情節(jié)的感知和辨別能力會逐漸提高，從而進(jìn)行更精確地診斷。臨床實踐充滿了情節(jié)化，具有良好的細(xì)讀能力的醫(yī)生不會僅僅停留在敘事表面的情節(jié)中，會對患者敘述的大量情節(jié)保持敏感，并能發(fā)現(xiàn)可能性因素，辨別并意識到疾病發(fā)出的信號，能在患者敘述過程中作出最為準(zhǔn)確并合理的診斷結(jié)果。意愿指作者創(chuàng)作的目的以及他想要表達(dá)的內(nèi)容。讀者在文本中的回應(yīng)經(jīng)歷的意愿就是在把故事融入自我當(dāng)中時所經(jīng)歷的突破和改變^[2]178。在醫(yī)生聽到、閱讀到患者疾病故事以后，對故事進(jìn)行吸收、解釋并回應(yīng)，不僅進(jìn)入患者世界與患者達(dá)到共情，也借助患者的故事，進(jìn)入自己的內(nèi)心世界，認(rèn)識自我，從他者的故事中尋找自我價值。

培養(yǎng)閱讀能力是形成醫(yī)學(xué)敘事能力的第一步，是培養(yǎng)敘事判斷能力和共情能力的第一步。希波克拉底曾說：“醫(yī)生有兩件東西能用于治療，一是藥物，二是語言，語言是醫(yī)患有效溝通和交流的工具?！?sup>[12]閱讀疾病敘事作品是獲得敘事知識以及培養(yǎng)敘事閱讀能力的最佳途徑。虛構(gòu)疾病敘事和非虛構(gòu)疾病敘事是敘事醫(yī)學(xué)閱讀的兩種類型^[13]。通過閱讀疾病敘事作品，醫(yī)生可以從第三者的角度去認(rèn)識并了解疾病，可以從全新的視角體驗到自己的職業(yè)性質(zhì)，也可以發(fā)現(xiàn)自己平時在醫(yī)療實踐中從未注意到的細(xì)節(jié)問題。作為讀者而不是作為醫(yī)生閱讀疾病故事，可以從文字中慢慢體會和意識到疾病、死亡、苦難、疼痛給患者帶來的精神沖擊，也可以意識到技術(shù)的局限和冰冷。閱讀的過程是自我反思的過程，從大量的文學(xué)作品中尋找自己的影子，也開始尋找醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。

從閱讀中獲得的最重要的技能是采納他人觀點的能力。這種技巧可以幫助醫(yī)生培養(yǎng)同情心,以及見證他人痛苦的能力^[14]。閱讀能力的培養(yǎng)為更好地傾聽患者疾病故事提供了基礎(chǔ)，也為書寫平行病歷，再現(xiàn)患者疾病故事提供了良好的敘事氛圍。

3.2傾聽訓(xùn)練——傾聽患者故事達(dá)到關(guān)注狀態(tài)

關(guān)注患者就要傾聽患者講述，而且要真正有興趣地傾聽而非假裝如此。道理很簡單，一個不能認(rèn)真聽患者講話的醫(yī)生，能很在意患者的想法，從而認(rèn)真地幫助患者嗎^[15]？傾聽是共情的前提，是換位思考，感同身受，打通醫(yī)生與患者之間鴻溝的重要途徑。在傾聽過程中，醫(yī)生要達(dá)到極度關(guān)注狀態(tài)，傳遞同情，流露感情，包括肯定的、慈祥的、關(guān)愛的眼神，如何關(guān)注患者的心理、感受和觀點，要通過傾聽來實現(xiàn)。敘事過程中，醫(yī)生傾聽疾病故事，從而引導(dǎo)患者認(rèn)識自我?；颊邥跀⑹霾∏檎f出自己故事的過程中，重新認(rèn)識自己，敘事醫(yī)學(xué)給予患者能夠全面展現(xiàn)自己的平臺與機(jī)會?；颊咄ㄟ^回憶自己的疾病故事，可以回想起很多在患者視角中可能會引起這些疾病的導(dǎo)火線，比如不良生活習(xí)慣、家庭影響；甚至?xí)v起埋在自己心里多年的故事。敘述疾病故事的過程中回憶自己的感受與情感波動，在敘述的同時重新審視自己。

充分關(guān)注事件或人的能力，以及檢查自己的感知是否準(zhǔn)確，是提供專注和共情臨床護(hù)理的前提條件^[16]。訓(xùn)練臨床醫(yī)生文本細(xì)讀能力、寫作能力可以培養(yǎng)他們“細(xì)聽”、“慢看”的習(xí)慣，從而提高他們關(guān)注的質(zhì)量。臨床醫(yī)生傾聽患者敘述時，在以患者為中心的關(guān)注狀態(tài)下，仔細(xì)聽并且在聽的過程中充分結(jié)合“閱讀”敘事能力，盡量對聽到的和看到的信息進(jìn)行深層解讀，及時記錄信息，為下一步的再現(xiàn)書寫平行病歷打下基礎(chǔ)。

3.3寫作訓(xùn)練——書寫平行病歷反思職業(yè)精神

書寫平行病歷是卡倫在臨床教學(xué)實踐中引入文學(xué)敘事的理念與方法。平行病歷是醫(yī)生敘事的具體呈現(xiàn)，是臨床工作中在診療常規(guī)指導(dǎo)下的、標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的，關(guān)于患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”、“臨癥筆記”^[17]。平行病歷所倡導(dǎo)的反思性寫作可以認(rèn)識到生理主義和技術(shù)主義醫(yī)療的弊端，重新找回醫(yī)生的人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)治療活動中的人性，回歸人文，將醫(yī)生見證患者疾苦故事的過程以文本的形式再現(xiàn)，更好地了解患者經(jīng)歷，并解釋患者疾病故事，也了解作為醫(yī)生自己的體驗，進(jìn)行自我反思，在文本中尋找職業(yè)認(rèn)同感。

在閱讀能力的基礎(chǔ)上，書寫平行病歷的再現(xiàn)模式能夠更好地體現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的核心共情與反思。書寫平行病歷的目的是為了提高臨床醫(yī)生的敘事能力，更好地展現(xiàn)自己在關(guān)注患者傾聽患者疾病故事并與患者交流過程中得到的信息，以及自己的感悟。書寫平行病歷時應(yīng)注意細(xì)讀文本提出的5個方面。掌握敘事文本的框架、形式、時間、情節(jié)以及意愿。用最合適的文本形式、準(zhǔn)確的文字記錄故事，體會患者遭遇，同時審視自我。

如果要臨床醫(yī)生寫作，他們將需要優(yōu)秀的讀者^[16]。書寫平行病歷后，應(yīng)將自己書寫的文本進(jìn)行自讀和分享。首先作者需要閱讀自己的文本，在閱讀過程中發(fā)現(xiàn)自己是如何寫作的，一方面充分認(rèn)識自己的寫作風(fēng)格，另一方面對自己的書寫進(jìn)行檢查與反思。其次，傾聽并閱讀他人的平行病歷，每一個人的表現(xiàn)形式與寫作風(fēng)格不同，所表達(dá)的內(nèi)容不同，在傾聽、閱讀他人的平行病歷時可以嘗試分析文本，同時解讀他人的文本，更好地訓(xùn)練自己的敘事能力。

3.4執(zhí)行訓(xùn)練——結(jié)合臨床特色運用敘事醫(yī)學(xué)

在臨床實踐中，醫(yī)生盡最大努力在有限的時間內(nèi)傾聽患者的疾病故事，嘗試換位思考，進(jìn)入患者世界，與患者共情；盡可能地把患者敘述的疾病故事記錄下來。通過對疾病故事的再現(xiàn)書寫平行病歷的形式，形成反復(fù)思考醫(yī)療經(jīng)歷的職業(yè)習(xí)慣。結(jié)合具體臨床境遇運用于臨床實踐的敘事醫(yī)學(xué)其實就是對患者人文關(guān)懷的開始。

醫(yī)生根據(jù)自己所在的科室特征，將自己的臨床專業(yè)特點與敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合起來。也就是，要把敘事醫(yī)學(xué)的技能與臨床技術(shù)的特性有機(jī)結(jié)合。例如，對于慢性疾病的患者，長期遭受某種疾病的侵害，忍受其帶來的痛苦。如糖尿病患者、類風(fēng)濕病患者，其敘事閱讀、傾聽就需要臨床醫(yī)生更多的耐心去理解。因為患者需要反復(fù)就醫(yī)長期服藥，病情日益危重，他們或者對醫(yī)生、醫(yī)院或某種藥物抱有強(qiáng)大的信心；或者長期的病痛折磨已經(jīng)給他們帶來了很大程度上的心靈傷害，乃至于對自己的疾病治療沮喪、絕望、放棄。所以對于慢性病的臨床科室，臨床醫(yī)生的耐心傾聽能力顯得尤為重要。再如，對于腫瘤疾病患者，患者遭受疾病和治療帶來的雙重痛苦和折磨，同時會聯(lián)想到死亡。這就要求臨床醫(yī)生在傾聽、閱讀其疾病發(fā)展病程的過程中，給予更多的心理治療和關(guān)愛，陪伴患者平靜地認(rèn)識生命與死亡。當(dāng)然，對于精神疾病患者，其敘事醫(yī)學(xué)的技能所顯示的優(yōu)勢更為突出。臨床醫(yī)生對于此類疾病患者的個性化閱讀、傾聽和理解顯得尤為重要。其實，患者的敘述本身就是一種心理治療的方法和過程，也就是所說的敘事心理療法。

敘事醫(yī)學(xué)的境遇結(jié)合實踐能力標(biāo)志著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷開始融入到醫(yī)療實際過程中。通過敘事醫(yī)學(xué)的實踐，不僅認(rèn)識到技術(shù)數(shù)據(jù)醫(yī)學(xué)的局限性，也意識到了敘事醫(yī)學(xué)帶來的無限可能性。敘事醫(yī)學(xué)的研究和實踐促進(jìn)了對醫(yī)學(xué)人學(xué)本質(zhì)的思考，同時對生物醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)學(xué)人文精神的缺失起到彌補(bǔ)作用，將有助于醫(yī)學(xué)人文的回歸。因此，可以進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，填補(bǔ)醫(yī)患間的信任空白，互相共情，傳遞溫暖和大愛。通過敘事醫(yī)學(xué)的實踐，積極傳導(dǎo)關(guān)愛意識。患者的疾病敘事，更能促進(jìn)醫(yī)生與患者的共情效果，通過積極地傳遞共情，傳遞感情，讓醫(yī)患關(guān)系更加融洽。通過愛的付出，愛的力量具有見證患者困境的能力，臨床實踐被賦予了價值和意義，感受患者的疾苦，傾聽他們的故事，用自己的愛溫暖他人。

3.5敘事醫(yī)學(xué)教育是敘事能力培養(yǎng)的起點和歸宿

敘事醫(yī)學(xué)從提出發(fā)展至今，已從理念的闡述發(fā)展到注重能力的培養(yǎng)，進(jìn)一步要落實在臨床實踐中去體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛，敘事醫(yī)學(xué)的倫理精神。在國外，敘事醫(yī)學(xué)從2001年提出開始就迅速發(fā)展開來，麗塔·卡倫在哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院率先開展敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的一系列敘事能力為目的，開展相關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)項目。敘事醫(yī)學(xué)雖得到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，但在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育實踐中還沒有具體展開。

對敘事醫(yī)學(xué)的人文精神，人文關(guān)愛，在醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的教育過程中，讓他們能夠得到這方面的教育，實踐中能夠得到敘事醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)。對于醫(yī)學(xué)生群體來說，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，與醫(yī)學(xué)人文教育有效結(jié)合，將敘事醫(yī)學(xué)的理念在課堂中注入到每一個學(xué)生心中，讓他們在學(xué)生時期就形成良好的敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知，以便在以后走上臨床崗位時能夠更好地運用以及實踐敘事醫(yī)學(xué)。在開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)理論知識的前提下，還可以給醫(yī)學(xué)生開設(shè)寫作課程以及細(xì)讀課程，訓(xùn)練他們的敘事能力，從學(xué)生時期就開始養(yǎng)成良好的敘事習(xí)慣，為以后實踐敘事醫(yī)學(xué)打下良好的敘事技能基礎(chǔ)。對于醫(yī)生群體來說，應(yīng)重點培訓(xùn)他們的敘事技巧能力，以訓(xùn)練他們的傾聽、閱讀、寫作技能為主。在培訓(xùn)他們的這些技能的過程中，讓他們逐步吸收敘事醫(yī)學(xué)的理念。醫(yī)院層面可以將敘事醫(yī)學(xué)制度化，要求科室定期進(jìn)行平行病歷小組討論，不僅能調(diào)動他們的積極性，讓他們寫的平行病歷發(fā)揮作用，與大家分享互相學(xué)習(xí)，又能在一次次的討論會中讓他們不斷發(fā)現(xiàn)自己的問題不斷進(jìn)步，努力提高自己的敘事能力，塑造良好的醫(yī)療環(huán)境。

敘事醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展面臨著諸多困境和期待。首先，在醫(yī)學(xué)生物技術(shù)發(fā)展取得卓越成就的今天，很多醫(yī)生開始只注重技術(shù)、數(shù)據(jù)，開始將醫(yī)學(xué)界統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，從而使醫(yī)生這個職業(yè)慢慢失去了應(yīng)有的溫度。他們認(rèn)為只要自己技術(shù)過硬，其他的不必講究。醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)開始慢慢喪失，醫(yī)者仁心慢慢淡化。其次，現(xiàn)代醫(yī)療模式背景下，醫(yī)患關(guān)系的不斷扭曲，醫(yī)療糾紛不斷增加，使醫(yī)生對患者充滿了很多無奈。醫(yī)患之間的鴻溝去除需要時間，需要醫(yī)生與患者共同努力。最后，醫(yī)學(xué)人文教育的強(qiáng)度與重視度不夠，在醫(yī)學(xué)院校很多醫(yī)學(xué)人文課程只是選修課，還是主要以開卷考試完成這門學(xué)科的學(xué)習(xí)任務(wù)，反而讓學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，導(dǎo)致以后在醫(yī)療實踐過程中倫理困惑和法律糾紛頻繁，進(jìn)而影響他們的職業(yè)信心。因此，積極倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)敘事醫(yī)學(xué)的能力，將會改善現(xiàn)行醫(yī)療制度和體系，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

在現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生和患者的關(guān)系正處在分岔路口，我們需要找出有效的方法，既要發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，也要理解、減輕患者的疾病心理痛苦。敘事醫(yī)學(xué)能夠幫我們找到一條途徑，鼓勵臨床醫(yī)生與患者共同努力，營造和諧、人道、人性的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)生通過了解敘事醫(yī)學(xué)的時間性、獨特性、因果/偶然性、主體間性和倫理性五大特征，更好地把握敘事醫(yī)學(xué)的方法，培養(yǎng)自己的人文關(guān)愛意識、敘事技能以及結(jié)合具體境遇的執(zhí)行能力，認(rèn)真閱讀與傾聽患者的世界，通過自己的文字，做到真正關(guān)注且準(zhǔn)確再現(xiàn)患者的疾病故事，建立與患者、同事間的歸屬關(guān)系，陪伴患者一起見證生命與死亡。同時，在敘事醫(yī)學(xué)實踐中，能夠自我反思與自我完善，提高自己的職業(yè)素養(yǎng)。在敘事醫(yī)學(xué)的引導(dǎo)下，將灰暗的醫(yī)療環(huán)境重新點亮，讓冰凍的醫(yī)患關(guān)系重新融化，共同營造溫暖有效的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

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