日前，我市出臺(tái)了《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，每年我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為25萬(wàn)元，職工大病保險(xiǎn)賠付最高限額為40萬(wàn)元，也就是說(shuō)每年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高可報(bào)65萬(wàn)元。本實(shí)施辦法自2019年12月26日起實(shí)施。自實(shí)施之日起，原《石家莊市人民政府關(guān)于印發(fā)石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（石政發(fā)〔2017〕2號(hào)）同時(shí)廢止。

本實(shí)施辦法適用于下列保障對(duì)象：

本轄區(qū)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的在職職工、退休和退職人員；

取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員；

個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員；

靈活就業(yè)人員；

在我市就業(yè)的外國(guó)人。

其中，靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)戶籍(或居住證）的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)等人員。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)

按病種類別分別管理

《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，按病種類別分別管理。市區(qū)普通病的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。年度限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。各縣（市）可參考執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的起付線為200元，支付比例分別為：

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%；

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%。

患有兩種及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，年度累計(jì)支付限額為5000元。

特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付線，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例90%。危重?fù)尵炔》N、丙型肝炎抗病毒治療的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，按參保地住院費(fèi)的支付辦法執(zhí)行，丙型肝炎抗病毒治療的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)月支付限額為4000元。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金

支付醫(yī)療費(fèi)的限額為25萬(wàn)元

參保在職職工在市域內(nèi)縣（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)的起付線和支付比例為：

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為200元，支付比例為92%；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為300元，支付比例為90%。藁城區(qū)、鹿泉區(qū)、欒城區(qū)、礦區(qū)和正定縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，參照此條支付辦法執(zhí)行。

參保在職職工在市區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為90%；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為700元，支付比例為85%；

市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為900元，支付比例為83%；省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為1200元，支付比例為80%。經(jīng)備案轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他地市市區(qū)就診，參照此支付辦法執(zhí)行。

經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，在職職工轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，每次起付線為1500元，支付比例為76%。退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)在在職職工基礎(chǔ)上降低100元，支付比例比在職職工提高3個(gè)百分點(diǎn)。未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線、支付比例參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

按醫(yī)保結(jié)算年度計(jì)算(醫(yī)保結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為25萬(wàn)元。限額需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

大病保險(xiǎn)賠付

最高限額為40萬(wàn)元

此次同步出臺(tái)的還有《石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，其中提到，未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保城鎮(zhèn)職工均屬于城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象。

職工基本醫(yī)保支付職工住院、門(mén)診診療（特殊病病種、危重?fù)尵炔〔》N、丙肝門(mén)診抗病毒治療）費(fèi)用后，自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)納入大病保險(xiǎn)保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)指實(shí)際發(fā)生的、合理的，且符合基本醫(yī)保支付范圍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。

大病保險(xiǎn)賠付保障對(duì)象個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，參考市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入水平的50%確定，2020年暫定為1.8萬(wàn)元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)賠付最高限額為40萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度與職工基本醫(yī)保相同。按醫(yī)療費(fèi)結(jié)算年度計(jì)算，保障對(duì)象個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險(xiǎn)基金不予賠付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費(fèi)用額度分段確定賠付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上0至1萬(wàn)元(不含起付線）部分賠付60%；1萬(wàn)元以上至2萬(wàn)元部分賠付65%；2萬(wàn)元以上至3萬(wàn)元部分賠付70%；3萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分賠付80%；4萬(wàn)元以上至最高支付限額部分賠付90%。

記者│王 靜

圖片來(lái)自齊魯網(wǎng)

編輯│陶 陶

審核│劉寶芝 馮金蓮