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中國婦產(chǎn)科網(wǎng) 公眾號ID：china-obgyn 關(guān)注 撰稿：張慧英教授  病例 患者楊某，女，51歲，初診2018年4月 主訴：月經(jīng)不規(guī)律5年，絕經(jīng)1 年，陰道出血7天 現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律 ，15歲月經(jīng)初潮，6-7/30天，量中，無痛經(jīng)。5年前開始出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，7天/1-6個月，量中，無痛經(jīng)。期間監(jiān)測婦科B超及性激素水平，2017年1月查性激素示FSH 5.22 IU/L，E2113.50pg/mL。子宮內(nèi)膜厚度5-8mm，子宮小肌瘤（1.0 cm），未予特殊處理?；颊哂?017年1月行經(jīng)后未再來月經(jīng)，未就診。2018年3月陰道出血1次，持續(xù)6-7天，似月經(jīng)量，無腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚1.3cm，測雌二醇（E2）24.2 pg/mL，建議宮腔鏡檢查。遂行宮腔鏡檢查 診刮術(shù)，宮腔鏡所見：宮頸管未見明顯異常，內(nèi)膜粉、薄，宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜粉、稍厚，未見明顯異常血管，右后壁稍內(nèi)突，未見明顯占位性病變，雙側(cè)輸卵管開口可見，分段刮宮，宮頸管刮出少量粘液，宮腔刮出少量內(nèi)膜。診斷：子宮肌瘤？（II型）。病理結(jié)果示：（宮腔刮出物）子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生局部單純性增生；（頸管刮出物）檢見小塊子宮內(nèi)膜息肉，另見較多子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，就診于我院?；颊咦园l(fā)病以來，無明顯潮熱盜汗等癥狀，精神可，食欲佳，睡眠尚可，大小便如常，體重未見明顯下降。 既往史及家族史：平素健康狀況良好，無肝腎疾病，無乳腺、血栓病史。無高血壓、糖尿病、冠心病病史，無傳染病史。27年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史。 生育史：已婚，已育，G1P1，1992年剖娩一女活嬰。 體格檢查：脈搏76次/分，血壓 122/70mmHg，身高165cm，體重70kg；神志清醒，查體合作。全身查體無特殊異常。?？茩z查：外陰：已婚式；陰道：通暢，粘膜未見異常，無明顯陰道分泌物；宮頸光滑、未見贅生物；子宮體前位，正常大?。浑p側(cè)附件區(qū)未捫及腫塊；盆腔無壓痛。 輔助檢查：B超（2018.3 外院）：子宮前位，大小52*44*45mm，子宮內(nèi)膜厚13mm，肌壁回聲欠均勻，雙附件區(qū)未見明顯包塊。（2018.3 外院）血常規(guī)提示Hb：154g/L。LCT：未見上皮內(nèi)病變及癌變。HPV：低危型及高危型均陰性。 診療經(jīng)過：根據(jù)激素水平及宮腔鏡檢查結(jié)果，考慮患者卵巢功能未完全衰退，仍有分泌激素的功能，故予孕激素后半周期治療，即地屈孕酮10mg bid*14天，停藥后月經(jīng)正常來潮。治療2個周期后復(fù)查B超（2018.8.1）：子宮內(nèi)膜厚6.8mm，子宮小肌瘤，12*15*11mm，盆腔左側(cè)囊腫12*11mm。（2018.8.2）性激素：FSH 61.64 IU/L，LH 34.27 IU/L，E2<10.00pg/mL，P 0.13 ng/mL，T 26.71 ng/dL。改為地屈孕酮10mg bid*10天后半周期治療，停藥后無月經(jīng)來潮，2018年9月未服藥，2018年10月繼續(xù)服用地屈孕酮治療，停藥后月經(jīng)來潮。2019年4月再次就診于我院門診（半年未服藥，無陰道異常出血），復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜厚8.6mm，雙附件區(qū)未見明顯異常。性激素示FSH 30.99 IU/L， E228.00 pg/mL，T 35.55 ng/dL。繼續(xù)予地屈孕酮10mg bid*10天治療，停藥后月經(jīng)來潮。2019年6月未服藥，2019年7月服藥后無月經(jīng)來潮，后未再服藥至2019年9月，復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜厚5mm，雙附件未見明顯異常。未特殊處理觀察，囑病人定期行超聲檢查。 診治心得 該患者5年前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，考慮處于圍絕經(jīng)期，臨床上可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，多數(shù)人表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，部分表現(xiàn)為異常子宮出血，經(jīng)期時間長或經(jīng)量多。 絕經(jīng)后出血(Postmenopausal Bleeding，PMB)是指自然絕經(jīng) 1年以上陰道的出血。該患者在2017年1月行經(jīng)后無月經(jīng)來潮到2018年3月出現(xiàn)陰道出血，當(dāng)時診斷為絕經(jīng)后出血，同時超聲提示子宮內(nèi)膜增厚，雌激素水平偏低，不除外有腫瘤性病變的可能，故行宮腔鏡檢查。根據(jù)患者雌激素24.2 pg/mL、宮腔鏡檢查病理示子宮內(nèi)膜增生、加之年齡及絕經(jīng)年限，考慮患者仍處于絕經(jīng)過渡期，卵巢內(nèi)仍有少數(shù)殘留卵泡，在高水平FSH作用下，促進(jìn)殘留濾泡生長發(fā)育，分泌雌激素，在長時間雌激素作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，當(dāng)子宮內(nèi)膜增厚到一定程度后發(fā)生不規(guī)則脫落引起出血?；蛘弋?dāng)發(fā)育的卵泡閉鎖雌激素水平下降，也可發(fā)生子宮出血。該患者絕經(jīng)1 年出現(xiàn)陰道出血后查B超示子宮內(nèi)膜厚13mm，故考慮此原因。 相關(guān)報道臨床上有些絕經(jīng)早期的婦女還會出現(xiàn) 1～ 2 次的陰道流血，其原因是由于絕經(jīng)后早期尚有一部分婦女的子宮內(nèi)膜受到雌激素中度或輕度影響, 對少量雌激素仍有反應(yīng)有關(guān)，為殘留卵泡再發(fā)育所致的出血。因此，對絕經(jīng)后早期有陰道出血，結(jié)合雌激素水平及超聲檢查，考慮腫瘤性病變可能性小的情況下，可以觀察或孕激素治療。該患者子宮內(nèi)膜明顯增厚，病理提示子宮內(nèi)膜增生，可考慮首選孕激素后半周期療法，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，使內(nèi)膜萎縮剝脫，保護(hù)子宮內(nèi)膜防止病變。因孕激素中地屈孕酮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化更加充分而且低劑量生效，無頭暈嗜睡等副作用，而且對于糖脂代謝和血壓無不良影響，故予地屈孕酮治療。因此，對于就診的絕經(jīng)后出血的患者，詢問年齡、絕經(jīng)年限非常重要，結(jié)合雌激素水平及超聲考慮腫瘤可能性小的，絕經(jīng)后早期出血的患者，應(yīng)考慮此可能，對于無高危因素患者可避免不必要的有創(chuàng)操作。對于圍絕經(jīng)期女性，閉經(jīng)后注意監(jiān)測內(nèi)膜厚度及雌激素水平，內(nèi)膜未完全萎縮患者，定期給予孕酮治療減少子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生。 【引用文獻(xiàn)】 [1]劉冬娥.女性圍絕經(jīng)期的生理和病理變化[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(8):473-474. [2]朱小明,徐君碧,何人可,朱淑蘭,金李雪.圍絕經(jīng)期婦女內(nèi)分泌變化 及相關(guān)疾病[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2019,57(2):6-10,15. [3] 劉青青與楊清, 778例絕經(jīng)后陰道出血患者的臨床病理分析[J]. 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2016. 43(01): 第111-115頁. [4]饒陽與陳紅曉, 絕經(jīng)后子宮出血臨床與病理分析[J]. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科, 2010. 2(02): 第40-42頁. [5]陶雯琪與劉伯寧, 絕經(jīng)后陰道出血414例臨床與病理分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2000. 16(03): 第25-26頁. [6] 姚穎莎.子宮內(nèi)膜增殖癥診治的研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)志,2019,46(1):15-19. [7] Kim, M.K., et al., Common Causes of Postmenopausal Bleeding in Korean Women: 10-Year Outcomes from a Single Medical Center [J]. J Korean Med Sci, 2017. 32(5): p. 830-834. [8]Loiacono R M, Trojano G, Del Gaudio N, et al. Hysteroscopy as a valid tool for endometrial pathology in patients with postmenopausal bleeding or asymptomatic patients with a thickened endometrium: hysteroscopic and histological results[J]. Gynecol Obstet Invest, 2015, 79(3): 210-216. [9] Randolph J F, Jr., Zheng H, Sowers M R, et al. Change in follicle-stimulating hormone and estradiol across the menopausal transition: effect of age at the final menstrual period[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(3): 746-754. 張慧英 教授  · 醫(yī)學(xué)博士， 主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師 · 中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會常委 · 天津市醫(yī)學(xué)會婦科內(nèi)鏡分會常委 · 天津市醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會婦科內(nèi)分泌學(xué)組主任委員 · 天津市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會委員 · 中國醫(yī)師協(xié)會婦科微創(chuàng)專業(yè)委員會宮腔鏡學(xué)組委員 · 擅長宮腔鏡技術(shù)診治各種婦科疾病如子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、月經(jīng)過多、宮內(nèi)妊娠物殘留、異位妊娠、各種生殖道畸形等。擅長各種婦科內(nèi)分泌疾病的診治，對各種異常子宮出血、月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、性分化及發(fā)育異常、圍絕經(jīng)期綜合征等疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗。 |
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