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病例提供者：中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 王哲醫(yī)生 1 病史簡介 患者孫某，女性，55歲，因“乏力、腹脹、尿黃5天”，于2019年5月23日入院。 現(xiàn)病史：2019-01體檢時發(fā)現(xiàn)“右側(cè)乳腺占位”，診斷為“右側(cè)乳腺癌”，于2019-01-25在上海華山醫(yī)院行“右乳癌手術(shù)”，術(shù)后共行4次化療，2019-04-18進行了最后一次。方案：CTX（環(huán)磷酰胺）0.8 g + 表柔比星100 mg + 多西他賽100 mg。 2019-05-05上海華山醫(yī)院復(fù)查肝功能：總膽紅素 18.8 μmol/L；直接膽紅素 13.7 μmol/L；白蛋白 27 g/L；球蛋白 31 g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 39 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 181 U/L；堿性磷酸酶 204 U/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 147 U/L。 既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中、肺及支氣管病、腎病”及其他心腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器重要疾病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認其他手術(shù)史、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，否認中毒史，預(yù)防接種史不詳。否認飲酒史。 入院查體：體溫正常，神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染明顯，未見肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹部膨隆，腹壁未見曲張靜脈，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 2 診療思路：初步診斷？下一步應(yīng)進行哪些檢查？ 初步診斷：1.肝功能損傷原因待查：藥物性肝損（DILI）？2.右側(cè)乳腺惡性腫瘤術(shù)后及化療后。 進一步檢查： 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 5.3×109/L；血紅蛋白 99 g/l；血小板計數(shù) 97 ×109/L。凝血酶原時間：19.7 秒。肝腎功能：總膽紅素 157.2 μmol/L；直接膽紅素 129.5 μmol/L；白蛋白 21.7 g/L ；球蛋白 38.1 g/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶 102 IU/L ；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 86 IU/L ；堿性磷酸酶 190 IU/L；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 106 IU/L ；肌酐 47.9 μmol/L ；尿素 5.68 mmol/L 腫瘤標記物：甲胎蛋白 33.5 ng/mL ；糖基抗原125 316.1 U/mL ；鐵蛋白 1540.7 ng/mL ；糖基抗原19-9 35.97 U/mL ；糖類抗原15-3 13 U/mL。 HBV-M：HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性；HBV-DNA：2.30E+04 IU/ml。甲丙丁戊各型肝炎病毒標志物均陰性。肝病自身抗體陰性；銅藍蛋白、α1-抗胰蛋白酶等均正常。 腹部B超： ■ ■■■■ 肝臟：左葉前后徑48 mm，上下徑43 mm，右葉斜徑86 mm，門脈內(nèi)徑10 mm；肝包膜欠光整，肝內(nèi)回聲密集，增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)血管走向欠清。肝右葉可見38×41 mm中等偏強回聲團塊，邊界尚清。膽囊：大小 82×31 mm，膽壁毛糙，增厚約8 mm，透聲尚可。膽總管上段內(nèi)徑約為4 mm。胰腺：大小形態(tài)正常，輪廓清晰，內(nèi)部回聲均勻，主胰管不擴張。脾臟：厚39 mm，長101 mm，側(cè)臥肋下未及，包膜輪廓清晰，回聲均勻。 提示：肝硬化，肝占位，建議進一步檢查；膽壁毛糙增厚；腹水。 3 補充診斷及進一步完善檢查 補充診斷： 1.乙肝后肝硬化失代償期 問題：藥物性肝損傷是否合并存在？ 2.肝占位性病變 問題：占位性質(zhì)：惡性（原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性）？良性？ 進一步檢查： 上腹部增強CT： 肝實質(zhì)背景表現(xiàn)：肝體積比例正常，肝包膜鋸齒樣改變，肝實質(zhì)密度粗糙；肝內(nèi)見多發(fā)（3個）類圓形稍低密度灶，邊界欠清，較大者位于Ⅵ段，大小約34×35 mm，增強掃描后：動脈期小病灶呈結(jié)節(jié)狀明顯強化，門脈期及延遲期呈環(huán)形強化；大病灶動脈期可見邊緣呈結(jié)節(jié)狀強化，門靜脈期及延遲期強化影向中心擴散，但強化始終低于正常肝實質(zhì)；余肝未見異常強化占位灶。 門靜脈系統(tǒng)表現(xiàn)：門靜脈主干直徑約12 mm，門靜脈系統(tǒng)內(nèi)未見充盈缺損；未見側(cè)枝開放。 其它征象：脾臟腫大，腹水。胰腺無異常改變。后腹膜區(qū)域未見明顯腫大淋巴結(jié)。 上腹部增強CT提示：①肝硬化，脾臟腫大，腹腔積液；②肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，結(jié)合病史，轉(zhuǎn)移性腫瘤可能，建議MRI增強進一步檢查除外其他。附見：雙腎多發(fā)低密度灶。部分腰椎體結(jié)節(jié)狀高密度灶。 4 鑒別診斷 原發(fā)性肝癌：“快進快出”，常有肝硬化基礎(chǔ)，AFP可升高。該患者有乙肝肝硬化基礎(chǔ)，AFP升高，但無“快進快出”表現(xiàn)，且AFP升高不多、隨肝功能好轉(zhuǎn)逐漸下降。 轉(zhuǎn)移性肝癌：“牛眼征”，有肝外原發(fā)灶。該患者乳腺癌診斷明確，但無“牛眼征”表現(xiàn)。 肝血管瘤：“快進慢出”，周圍向中心填充。該患者動脈期小病灶呈結(jié)節(jié)狀明顯強化，門脈期及延遲期呈環(huán)形強化；大病灶動脈期可見邊緣呈結(jié)節(jié)狀強化，門靜脈期及延遲期強化影向中心擴散，基本符合血管瘤表現(xiàn)。 進一步追問病史，患者10余年前即發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病灶，當時考慮為“肝血管瘤”，其后不定期復(fù)查，病灶數(shù)量及性質(zhì)一致，且無明顯增大。  最終診斷： 1.藥物性肝損（DILI）；2.右側(cè)乳腺惡性腫瘤術(shù)后及化療后；3.乙肝后肝硬化；4.肝血管瘤。  5 治療及隨訪 治療： 抗病毒：替諾福韋 護肝：茵梔黃口服液、還原性谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸 利尿：托拉塞米、螺內(nèi)酯 支持治療：人血白蛋白、新鮮冰凍血漿等 治療后復(fù)查：（2019-05-23至2019-08-15）
專家點評  中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，教授； 曾任寧波市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長、寧波衛(wèi)生學(xué)校副校長、寧波市傳染病醫(yī)院黨委書記、寧波市衛(wèi)生信息中心主任、中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院正院級調(diào)研員； 現(xiàn)兼任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會理事、寧波市老年醫(yī)學(xué)學(xué)會副會長兼秘書長； 從事醫(yī)學(xué)臨床工作35年，對各類感染性疾病及肝臟疾病，尤其是病毒性肝炎、脂肪性肝炎、免疫性肝病、藥物性肝炎及肝硬化、肝腫瘤、孕婦肝病等肝臟疾病的臨床診治有較深的造詣。 陸傳統(tǒng)教授病例點評 診斷上，該患者是否合并存在藥物性肝損，以及進一步明確肝內(nèi)占位病灶性質(zhì)，可分別通過穿刺肝內(nèi)不同組織進行活檢。治療上，在長期抗病毒及保肝基礎(chǔ)上，如果肝功能指標無明顯異常，該患者能否再繼續(xù)進行化療？ 此病例主要的難點在于，探討肝功能損害的病因。患者為中年女性，2019年1月體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院行乳腺手術(shù)治療，術(shù)后進行化療，化療過程中發(fā)現(xiàn)肝功能異常，主要表現(xiàn)為膽紅素較高。收入院時問診患者未訴存在乙肝，因此以“藥物性肝損害”收入院。收住院后完善相關(guān)化驗及影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)患者有乙肝，并且肝內(nèi)存在多發(fā)低密度影。入院后予以相關(guān)治療，包括抗病毒、護肝、利尿、支持治療，還進一步予以茵梔黃行退黃治療。治療后患者肝功能、黃疸明顯好轉(zhuǎn)。對于肝臟多發(fā)低密度影，進一步問診發(fā)現(xiàn)患者10余年前即發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病灶，當時考慮為“肝血管瘤”，結(jié)合腫瘤標志物、影像學(xué)檢查基本符合血管瘤表現(xiàn)。 該病例總體來說并不復(fù)雜，但規(guī)范化的診療發(fā)揮了重要的作用。對于類似肝功能損害的患者，作為臨床醫(yī)生要多元思考，對可能引起肝功能損害的原因均納入考慮，進行鑒別診斷。茵梔黃在此次治療過程中發(fā)揮了很重要作用，該患者入院時黃疸指標較高，予以熊去氧膽酸+茵梔黃治療，茵梔黃起到了很好的輔助作用。茵梔黃的用藥時長為患者住院期間和黃疸正常后維持2～4周，一共將近2個月。 本次病例挑戰(zhàn)賽為青年醫(yī)師提供了一個很好的學(xué)習(xí)平臺，我們也發(fā)現(xiàn)了許多青年醫(yī)師有著十分扎實的臨床知識和技能。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對青年醫(yī)師來說非常必要，臨床輪轉(zhuǎn)可以讓他們在進入專科以前打好全科基礎(chǔ)。年輕醫(yī)生應(yīng)該多讀書，打好基礎(chǔ)，在臨床診療過程中要進行多學(xué)科綜合考慮，避免只考慮?？萍膊《活櫰渌矫?。 中國微循環(huán)學(xué)會是協(xié)和醫(yī)科大學(xué)原副校長、協(xié)和微循環(huán)研究所所長修瑞娟教授創(chuàng)立的一級學(xué)會，屬中國科協(xié)管理，目前有13個專業(yè)委員會。中國微循環(huán)學(xué)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會是其中之一，主要目的是弘揚本領(lǐng)域轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。有意加入本專業(yè)委員會的相關(guān)專業(yè)朋友，請加我微信，ieditoryan，或7644488，或13384959246。明年的年會將在羊城廣州召開，歡迎參會。歡迎推薦朋友加入?yún)f(xié)會。 免責申明: 我們尊重原創(chuàng)，也注重分享，本文小編鄢老師，來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報、網(wǎng)絡(luò)，不作商業(yè)用途，僅作交流學(xué)習(xí)，版權(quán)歸原作者，如有侵權(quán)敬請諒解，聯(lián)系我們刪除，電話、微信7644488或18049686，我們將在24小時之內(nèi)刪除。 |
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