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蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的 5%~10%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是 SAH 最常見的病因（85%），其他病因包括非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血、腦 動(dòng) 靜 脈 畸 形、腦底異常血管網(wǎng)病、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發(fā)癥等，部分患者原因不明。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的年發(fā)病率為（1-27）/10萬，不同地區(qū)發(fā)病率不同，女性發(fā)病率高于男性，且隨著年齡的增加而風(fēng)險(xiǎn)增加。中國(guó)人群SAH年發(fā)病率在各個(gè)地區(qū)也不一致，在南部、北部地區(qū)的發(fā)病率普遍較高。 - Ⅰ類：有證據(jù)證實(shí)或一致同意給予的操作或治療是有效的。
- Ⅱ類：關(guān)于操作或治療的有效性存在有爭(zhēng)議的證據(jù)或有意見分歧。
- Ⅲ類：操作和治療是無效的，并且在某些案例中是有害的。
- A級(jí)證據(jù)：證據(jù)來源于多個(gè)RCT或meta分析。參考文獻(xiàn)必須在推薦意見中提供和引用。
- B級(jí)證據(jù)：證據(jù)來源于單個(gè)RCT或非隨機(jī)試驗(yàn)。參考文獻(xiàn)必須在推薦意見中提供和引用。
- C級(jí)證據(jù)：證據(jù)僅包括專家觀點(diǎn)、病例研究等。
突發(fā)的迅速達(dá)到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別SAH（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 懷疑SAH患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進(jìn)一步檢查（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。SAH病因診斷的首選檢查方式是CTA，因此建議急診應(yīng)配備CTA（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。不能行頭顱CTA的患者，可依次選用增強(qiáng)MRA、3D TOF MRA檢查，對(duì)于疑似動(dòng)靜脈畸形引起SAH的患者，應(yīng)加做MRI的SWI檢查（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 CT檢查陰性或者可疑陽性的SAH患者，在腦脊液檢查未能明確診斷時(shí)，行MRI（FLAIR序列、質(zhì)子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）檢查可能是合理的（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 DSA作為SAH患者病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也可進(jìn)一步用于評(píng)估治療，如介入治療或者評(píng)估手術(shù)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。首次造影陰性患者發(fā)病1-6周后，可考慮再次行DSA檢查（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。急性發(fā)病疑似SAH患者的臨床診斷流程見圖1。圖1 急性發(fā)病疑似SAH患者的臨床診斷流程評(píng)估SAH嚴(yán)重程度及預(yù)后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1）、WFNS分級(jí)（表2）等。基于影像學(xué)檢查結(jié)果，還可進(jìn)一步進(jìn)行Fisher分級(jí)（表3）、改良Fisher分級(jí)（表4）及Claassen分級(jí)（表5）等，這些評(píng)分均與遲發(fā)性腦梗死或血管痙攣有關(guān)。使用臨床分級(jí)系統(tǒng)如Hunt-Hess量表、WFNS分級(jí)等對(duì)SAH患者進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 使用影像學(xué)分級(jí)量表對(duì)患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，可選用較為簡(jiǎn)易的Fisher分級(jí)或改良Fisher分級(jí)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期的管理需要兼顧病因治療、急性期的監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的對(duì)癥處理，流程見圖2。
▎醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科配置及轉(zhuǎn)運(yùn)SAH患者應(yīng)盡可能到有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。初級(jí)卒中中心若診斷為SAH且懷疑合并動(dòng)脈瘤的患者，Hess-Hunt 3級(jí)以上或WFNS IV-V級(jí)應(yīng)積極轉(zhuǎn)運(yùn)至就近具有手術(shù)和（或）介入條件的綜合卒中中心進(jìn)行病因治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 綜合卒中中心需要配備神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師、神經(jīng)重癥醫(yī)師，并能夠提供神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)及生命支持治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期SAH降壓幅度尚無確定的循證證據(jù)支持，但收縮壓降至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。但使血壓<130mmHg可能有害（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體阻滯劑維持恰當(dāng)?shù)难獕核剑↖類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 保持大便通暢，避免用力及過度搬動(dòng)，可能減少血壓波動(dòng)（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)（IIb類推薦，A級(jí)證據(jù)）。但嚴(yán)格地控制血糖并不會(huì)改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。應(yīng)積極預(yù)防血管痙攣及再出血，對(duì)于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對(duì)癥治療（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。對(duì)大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，通過介入治療或開顱手術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)應(yīng)盡早（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)介入醫(yī)師共同討論確定（I類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于同時(shí)適合介入治療和開顱手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選介入治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。尤其是年齡＞70歲、Hunt-Hess分級(jí)4-5級(jí)的患者，首選介入治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)高壓的患者，若累及大腦中動(dòng)脈、胼周動(dòng)脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動(dòng)脈瘤，可開顱手術(shù)治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。抗纖維蛋白溶解藥物雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后。若患者有顯著的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又不可避免地需延遲動(dòng)脈瘤閉塞治療，且無絕對(duì)禁忌證時(shí)，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72h），以降低SAH再出血的風(fēng)險(xiǎn)（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。但不推薦適用于已行動(dòng)脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者（III類推薦，C級(jí)證據(jù)）。① 顱高壓、腦積水及繼發(fā)性認(rèn)知功能障礙：臨床存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 臨床存在意識(shí)障礙且影像學(xué)證實(shí)急性腦室積水的患者，應(yīng)及時(shí)行腦室外引流治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)），亦可積極實(shí)施腰椎穿刺放腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療（I類推薦，A級(jí)證據(jù)） 推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 使用他汀類藥物預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對(duì)于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)（IIa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時(shí)需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 硫酸鎂、西洛他唑、依達(dá)拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 病程中較高的血紅蛋白水平預(yù)示著更好預(yù)后，但不推薦常規(guī)輸注袋裝紅細(xì)胞（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于嚴(yán)重的腦血管痙攣，可考慮采用球囊血管成形術(shù)（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會(huì)增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率（III類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于合并動(dòng)脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或者凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉治療是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長(zhǎng)時(shí)程抗癇預(yù)防治療（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級(jí)較重、需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)，）。若無禁忌證，預(yù)防性抗生素治療可能是有效的（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。 SAH患者易發(fā)生無癥狀DVT，且與預(yù)后不良及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)（IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)）。 合并動(dòng)脈瘤手術(shù)、男性、長(zhǎng)期臥床及癥狀重等SAH患者，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。若無禁忌證，予以皮下或靜脈注射肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的（IIb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 不推薦常規(guī)應(yīng)用高血容量、升高血壓及血液稀釋（hypervolemia，hemodilution，hypertension，3H）療法，僅低血容量的SAH患者可能獲益（III類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 對(duì)于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素異常分泌綜合征/腦性鹽耗綜合征的患者需留置中心靜脈監(jiān)測(cè)、緩慢補(bǔ)鈉、限制補(bǔ)液量（IIb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。針對(duì)SAH不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后（IIa類推薦，C類證據(jù)）。《中國(guó)卒中雜志》 2019年8月第14卷第8期 本文作者：中國(guó)卒中學(xué)會(huì)、中國(guó)腦血管病臨床管理指南撰寫委員會(huì) （董漪 郭珍妮 李琦 倪偉 谷鴻秋 顧宇翔 董強(qiáng) 編寫）
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