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癡呆癥是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題。預(yù)防癡呆癥對(duì)2型糖尿病患者尤為重要，因?yàn)樗麄兊娜藬?shù)在不斷增加，而且他們患癡呆癥的可能性是那些沒(méi)有患癡呆癥的人的兩倍。癡呆癥或認(rèn)知功能等疾病的存在，給糖尿病病人的自我管理、血糖監(jiān)測(cè)、按時(shí)就餐及胰島素注射等均增加了難度。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病診療指南建議對(duì)≥65歲病人應(yīng)每年進(jìn)行一次輕度認(rèn)知障礙或癡呆篩查。一些組織已經(jīng)發(fā)布了簡(jiǎn)易評(píng)估工具，如細(xì)微精神狀態(tài)檢查（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估（MoCA），這都有助于患者的神經(jīng)心理評(píng)估，尤其是懷疑有癡呆的患者（如記憶喪失、日常生活能力下降等）。 1 糖尿病患者存在5年的認(rèn)知差異 一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 20 年的隨訪研究表明，患有糖尿病的中年患者與非糖尿病患者相比，認(rèn)知功能下降十分明顯，且處于糖尿病前期的患者（血糖水平輕度升高）認(rèn)知功能下降更為明顯。 研究人員對(duì)一項(xiàng)社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)研究（ARIC）的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，該研究起自 1987 年，截止到 2013 年，共包括了 15792 名中年人（該研究在線發(fā)表于 2014 年 12 月 2 日的內(nèi)科醫(yī)學(xué)年鑒上）。Sharrett 博士等人對(duì)其中的 13351 名成年人進(jìn)行了分析（平均年齡為 57 歲），其中13.3% 患有糖尿病。研究人員在訪視期間對(duì)患者進(jìn)行了3次認(rèn)知測(cè)試，共包括三項(xiàng)，分別為延遲單詞記憶測(cè)試，韋氏成人智力數(shù)字符號(hào)替換測(cè)試和詞匯流利性測(cè)試。 結(jié)果表明，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的認(rèn)知測(cè)試 Z 值下降了 19%。研究人員估計(jì)，這種認(rèn)知差距表現(xiàn)在年齡上就相當(dāng)于相差 4.9 年的兩組人之間的差距，類(lèi)似于一個(gè) 55 歲的人和一個(gè) 60 歲的人之間的認(rèn)知差異（其他方面相似的話）。 研究人員還發(fā)現(xiàn)，那些達(dá)不到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者（HbA1c 水平為 5.7% 至 6.4%）與 HbA1c 水平低于 5.7% 的人相比，認(rèn)知能力也出現(xiàn)了顯著下降。 2 糖尿病與癡呆癥的關(guān)系不同尋常 首先證明糖尿病與癡呆癥這種不同尋常的關(guān)系，就是2009年“3型糖尿病”概念的提出。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為阿爾茨海默病的重要病因和表現(xiàn)就是大腦的糖代謝異常（也和胰島素?cái)?shù)量異常以及胰島素抵抗相關(guān)），大腦對(duì)糖的利用顯著減少，所以將老年癡呆稱(chēng)為“3型糖尿病”。  澳大利亞科廷大學(xué)的資深研究員Rachel R. Huxley回顧了14項(xiàng)涉及200萬(wàn)人的研究，其中包括10萬(wàn)癡呆患者。結(jié)果發(fā)表在《糖尿病護(hù)理》雜志上?？偟膩?lái)說(shuō)，患糖尿病的人得癡呆的風(fēng)險(xiǎn)要比正常人高出60%。患糖尿病的女性得癡呆的風(fēng)險(xiǎn)為正常女性的兩倍，而患糖尿病的男性得癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較正常男性略有增加。“我們還無(wú)法確認(rèn)其中關(guān)聯(lián)是否是因果關(guān)系，因?yàn)檫@些研究都是觀察性研究，”Huxley表示。 有研究認(rèn)為70%的2型糖尿病患者會(huì)最終發(fā)展為老年癡呆，研究發(fā)現(xiàn)很多糖尿病患者雖然沒(méi)有老年癡呆癥狀，但已經(jīng)可以觀察到老年癡呆的病理變化（腦皮質(zhì)較薄，腦毒性物質(zhì)Tau蛋白水平升高)。而反觀老年癡呆患者，75%的患者有糖尿病或糖耐量異常。 約翰霍普金斯大學(xué)的神經(jīng)學(xué)教授Rebecca Gottesman表示，有幾種理論可以解釋高血糖與癡呆之間的聯(lián)系。由于糖尿病會(huì)損傷血管，所以這大大增加了大腦的受損風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致各種形式的癡呆；大量攝入單糖會(huì)使細(xì)胞(包括大腦中的細(xì)胞)產(chǎn)生胰島素抵抗，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡；與此同時(shí)，吃的太多還會(huì)導(dǎo)致肥胖。Rebecca Gottesman的一項(xiàng)研究指出，肥胖使老年人大腦中淀粉樣蛋白的水平升高了一倍。 3 血糖控制對(duì)癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 目前尚不清楚改善血糖控制是否能降低癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，高強(qiáng)度降糖可能會(huì)矛盾地增加病死率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。盡管2型糖尿病使癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍，但在老年患者優(yōu)化血糖水平是否能降低癡呆的風(fēng)險(xiǎn)仍不確定。在中國(guó)香港的一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)的觀察性研究中，作者調(diào)查了2246名居住在社區(qū)的無(wú)癡呆癥的老年糖尿病人。他們?cè)谙愀鄣睦夏杲】抵行慕邮芰嘶A(chǔ)治療，并跟蹤了他們6年的糖化血紅蛋白水平和認(rèn)知狀態(tài)。根據(jù)ADA的建議，將血糖控制目標(biāo)定為糖化血紅蛋白< 7.5%。 結(jié)果表明，在一年內(nèi)達(dá)到血糖控制目標(biāo)與癡呆癥的發(fā)病率較高而不是較低有關(guān)，與嚴(yán)重低血糖、血糖變異性和其他生理、心理社會(huì)和生活方式因素?zé)o關(guān)。敏感性分析顯示，一年內(nèi)糖化血紅蛋白相對(duì)減少幅度≥10%，但不是5-10%，和在基線檢查時(shí)的高HbA1c（≥8%）和中等HbA1c（6.5–7.9%）一樣，均出現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)。糖化血紅蛋白的大幅度降低可能是老年2型糖尿病患者癡呆的一個(gè)潛在的預(yù)測(cè)因素和危險(xiǎn)因素。在這個(gè)人群中優(yōu)化或加強(qiáng)血糖控制需要謹(jǐn)慎。 雖然中國(guó)香港的這項(xiàng)研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高血糖單獨(dú)與癡呆發(fā)病率高之間的聯(lián)系。但由于病理學(xué)的發(fā)展往往需要很多年，甚至幾十年，在癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加之前，可能需要更長(zhǎng)的持續(xù)血糖升高的過(guò)程。更重要的是，作者發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的顯著下降與癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。雖然確切的機(jī)制仍有待闡明，但推測(cè)尚未發(fā)生癡呆的老年糖尿病患者，可能處于代償機(jī)制仍在發(fā)揮作用的階段，因此癡呆病理的有害影響得到了緩解，其認(rèn)知功能相對(duì)未受損害。然而，一旦血糖水平下降太快并且比以前低得多，可能會(huì)使老年人易患代謝紊亂和大腦中的葡萄糖和能量平衡異常，從而引發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥，從而導(dǎo)致代謝失調(diào)，出現(xiàn)癡呆癥狀。 此外，ADVANCE和ACCORD這兩項(xiàng)著名的大規(guī)模臨床研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖可以防止認(rèn)知能力的下降。事實(shí)上，低HbA1c與虛弱和死亡率的增加有關(guān)。進(jìn)一步研究老年人的最佳血糖目標(biāo)應(yīng)該是什么，以及應(yīng)該如何實(shí)現(xiàn)，以便在不影響認(rèn)知的情況下將糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，這將是非常重要的。 周 三 相 見(jiàn) 《 魯 原 心 論 壇 》 陳魯原 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管疾病研究所 |
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來(lái)自： 中國(guó)生命營(yíng)養(yǎng) > 《精選》
