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有好多小伙伴在后臺留言， 能否整理大環(huán)內酯類藥物的相關知識？
大環(huán)內酯類抗生素（以下簡稱大環(huán)內酯類）系指由具有大環(huán)內酯環(huán)結構的不同化合物構成的一個家族，其活性源自大環(huán)內酯環(huán)。大環(huán)內酯環(huán)是由一個多元碳的內酯環(huán)附著一個或多個脫氧糖所構成的一類聚酮化合物，如紅霉素化學結構如下：
大環(huán)內酯類藥物可是一個龐大的家族，不信你看↓
紅霉素為第一個用于臨床的大環(huán)內酯類抗生素，其后問世的地紅霉素、交沙霉素、麥迪霉素等第一代大環(huán)內酯類對胃酸不穩(wěn)定，生物利用度低。第二代如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等提高了對胃酸的穩(wěn)定性和生物利用度，抗菌活性增強。第三代為酮內酯類，其對第一、二代耐藥菌有良好作用，且抗菌譜廣。 大家比較熟悉的是大環(huán)內酯類的抗菌作用，除此之外，大環(huán)內酯類還有抗菌以外的作用。通過抑制蛋白質的合成發(fā)揮作用，通常為快速抑菌劑，高濃度時為殺菌劑。 對大多數(shù)G 菌、部分G-菌、厭氧菌及一些非典型致病菌均有效（對葡萄球菌屬、各組鏈球菌、肺炎雙球菌、破傷風桿菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、百日咳桿菌、軍團菌屬等具強大抗菌活性；對梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、肺炎支原體、衣原體、弓形蟲、非典型分枝桿菌等非典型病原體也有良好抗菌作用。） 大環(huán)內酯類對需氧G 球菌具有較強抗生素后效應（PAE）。
除了大環(huán)內酯類的抗菌作用，其在抗炎及調節(jié)氣道分泌、免疫調節(jié)、激素節(jié)省效應等都發(fā)揮一定作用。
大環(huán)內酯類穿透性強，組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯高于血藥濃度，但不易透過血腦屏障。能進入細胞發(fā)揮抗菌作用，這是β-內酰胺類和氨基糖苷類所不及的。 表03 常用大環(huán)內酯類藥代動力學及常用劑量 
另外，此類藥物為肝藥酶抑制劑，經CYP3A4代謝的藥物均可受到其影響。通常紅霉素與CYP3A4結合力最強，羅紅霉素、交沙霉素、螺旋霉素及克拉霉素等次之，阿奇霉素與地紅霉素等最弱。明白了大環(huán)內酯類的基礎藥理知識后，我們要開始應用啦，俗話說，“是騾是馬，拿出來溜溜才知道”。 上面我們提到，大環(huán)內酯類藥物有抗菌作用和非抗菌作用，因此，我們講臨床應用的時候，我們也從兩方面進行講述。大環(huán)內酯類可作用于多數(shù)細菌，尤其復雜繁瑣，小編就整理了一份導圖，方便大家查看。
其次，大環(huán)內酯類的非抗菌作用在臨床上也應用得很廣泛。 大環(huán)內酯類不依賴抗菌效應的抗炎、調節(jié)氣道分泌及免疫調節(jié)作用是其在呼吸系統(tǒng)中廣泛應用的重要原因。治療DPB最有效的藥物（16元環(huán)已證實無效），作用機制與其抗炎作用及潛在的免疫調節(jié)機制等有關，與抗細菌感染關系不大。表04 DPB藥物的選擇及每日劑量 
目前CRS經綜合治療后仍有超過30%的患者癥狀難以控制。生物膜可能是復發(fā)性和難治性CRS炎癥發(fā)生和持續(xù)存在的一個重要因素。因此，可分解或阻止生物膜形成的藥物已成為治療頑固性CRS的新選擇。大環(huán)內酯類具有抗感染、抗炎、免疫調節(jié)、抑制黏液分泌、抑制細菌生物被膜形成等作用，臨床已將其應用于CRS的治療。歐洲變態(tài)反應和臨床免疫學會CRS和鼻息肉診療指南(EPOS 2012版)指出，長期服用大環(huán)內酯類藥物如克拉霉素治療慢性鼻竇炎，可取得等同于手術或應用激素的療效。中國CRS診斷和治療指南(2012年版)指出：14元環(huán)大環(huán)內酯類藥物可用于不伴有鼻息肉CRS、常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸性粒細胞增多、IgE正常、變應原檢測陰性的非變應性CRS患者。推薦小劑量大環(huán)內酯類藥物(常規(guī)劑量的1/2)長期口服，療程不短于12周。2007年《中國慢性阻塞性肺疾病診治指南》指出，對Ⅰ級和Ⅱ級COPD急性加重，病原微生物通常為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，可選用大環(huán)內酯類進行治療。2014年《柳葉刀呼吸醫(yī)學雜志》認為對于頻繁發(fā)作且對標準療法耐藥的COPD患者可考慮阿奇霉素作為維持治療。2015年美國胸科學會/歐洲呼吸病學會《慢性阻塞性肺疾病共識意見》指出，長期應用大環(huán)內酯類可預防COPD反復加重。
除此之外，大環(huán)內酯類還可治療支氣管擴張、肺囊性纖維化、重癥哮喘、隱源性機化性肺炎、呼吸道病毒感染等。但目前部分應用循證證據并不充分或是存在爭議，尚需更多的研究來驗證。作為胃動素受體激動劑，能刺激腸道蠕動，目前紅霉素、阿奇霉素多用。可用于胃腸神經源性運動病、術后胃腸道排空障礙、胃輕癱等胃腸動力障礙性疾病的治療；因具抗HP作用，可用于治療消化性潰瘍等。因其獨具的免疫調節(jié)作用而可用于腫瘤的治療，如紅霉素、羅紅霉素等。另外，需警惕2018年美國FDA警告造血干細胞移植后長期使用阿奇霉素可增加腫瘤復發(fā)風險。主要用于與HP感染相關病例，如類風濕性關節(jié)炎。也能有效治療斑禿、自身免疫性血小板減少性紫癜及干燥綜合征等臨床常見自身免疫性疾病。
通過抗HP、抗炎、抗過敏和免疫調節(jié)等多種機理，用于治療銀屑病、白癜風、過敏性紫癜、酒渣鼻等慢性、難治性皮膚疾病。①胃腸道功能紊亂
最常見，可能與類促胃腸動力作用有關。紅霉素發(fā)生率高于其他藥物。正常劑量時肝損害較小，長期大量應用可引起膽汁淤積型肝炎。酯化后藥物如羅紅霉素、琥乙紅霉素、阿奇霉素等更易發(fā)生膽汁淤積性黃疸，故應短期使用。對于血清轉氨酶升高超過正常高限三倍時避免使用或停用。大環(huán)內酯類可引起QT間期延長，并可能導致尖端扭轉性室速，甚至室顫或猝死，此不良反應雖罕見，但為致死性。2013年美國食品藥品監(jiān)督管理局也曾發(fā)出警告稱，阿奇霉素存在潛在致死性心律失常風險。因此，心律失常高?；颊哂盟幥皯獧嗪饫?。長期用藥可能導致聽力損害、平衡不佳和耳鳴，少見，呈劑量依賴性。一般用藥1-2周時出現(xiàn)，劑量高時易發(fā)生，停藥或減量后可恢復。最后，筆者提醒廣大讀者，大環(huán)內酯類藥物的長期應用帶來了抗生素的耐藥性問題，既往10年中耐藥率成倍增長，藥物的處方量與該地區(qū)的耐藥率顯著相關，因此務必要合理用藥，避免濫用。2. 孫淑娟,龔燕.抗菌藥物治療學（2008年）.4. 大環(huán)內酯類藥物的抗菌外作用與臨床應用專家共識（2017年）.5. 《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》（2012年）.6. 《中西醫(yī)結合治療酒渣鼻專家共識》（2016年）.
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