青龍湯類方 第二課

大家好！這節(jié)課我們繼續(xù)學(xué)習(xí)青龍湯類方中的方劑：麻黃加術(shù)湯、桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯。

【麻黃加術(shù)湯】 

麻黃（三兩，去節(jié)） 桂技（二兩，去皮） 甘草（一兩，炙） 杏仁（七十個(gè)，去皮尖） 白術(shù)（四兩）

上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，復(fù)取微似汗。

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽性藥：麻黃3兩、白術(shù)4兩、杏仁70枚、桂枝2兩

平性藥：炙甘草1兩

陰性藥：無

四象解析法：

君：麻黃3兩

臣：杏仁70枚、桂枝2兩、白術(shù)4兩

佐：炙甘草1兩

使：無

藥癥：

麻黃  溫  辛苦澀

《本經(jīng)》主中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。

白術(shù) 溫 辛甘滋微苦

《本經(jīng)》主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙疸，止汗除熱，消食，作煎餌。久服輕身延年不饑。

桂枝  溫  辛甘滋

《本經(jīng)》治上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神輕身不老。

杏仁  溫  微辛苦

《本經(jīng)》主咳逆上氣雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳金創(chuàng)，寒心奔豚。

甘草 平 甘滋

《本經(jīng)》主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。

上節(jié)課咱們學(xué)習(xí)了麻黃湯，麻黃加術(shù)湯即是在麻黃湯的基礎(chǔ)上加入4兩白術(shù)。麻黃湯為青龍湯類方，加入白術(shù)后，共有4味溫性藥，1味平性藥，無使藥，故仍歸屬于青龍湯類方。其中白術(shù)雖然用量大于麻黃，但不敵麻黃的藥力猛烈，仍為君藥。

新加入的白術(shù)，辛溫能除治涼滯證，外可祛“風(fēng)寒濕痹”。依其味苦能涌泄表里的水濕痰飲，是經(jīng)方當(dāng)中常用的祛外感風(fēng)濕及內(nèi)有水飲的有力藥物。即使大量用，也沒有副作用。祛風(fēng)濕而言，白術(shù)都是大量使用，一般用到四兩以上，效果才好。有人喜歡用蒼術(shù)，但蒼術(shù)過于燥烈，易傷津液，需要用的時(shí)候，注意配合使用養(yǎng)津液的藥，如大棗等。

麻黃湯善祛外感風(fēng)寒，加白術(shù)而能祛風(fēng)濕，說明麻黃加術(shù)湯能對(duì)治外感風(fēng)寒濕夾雜證。方藥以治表為主，兼以白術(shù)能溫里，且又無寒涼性使藥，故本方可針對(duì)符合麻黃湯證及白術(shù)藥癥的少陰病機(jī)證，少陰外感風(fēng)寒濕夾雜證，或少陰太陰合病又見風(fēng)寒濕外感證。

下面我們來看下《金匱要略》中的條文：

濕家，身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯。發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之。

這里的“濕家”指的是患有外感中濕證。再來看看《金匱要略》中對(duì)“濕家”的描述：

“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而緩者，此名中濕。”

在漢傳經(jīng)方理論體系中，表證有本病和外感病之分。太陽本病以白虎湯證為代表，主要的癥狀為脈浮洪大有力，身熱而煩渴。而條文描述的明顯不是太陽本病，因?yàn)?/span>它有“關(guān)節(jié)疼痛而煩”這個(gè)明顯的外感表證癥狀。由于有了水濕之邪，脈象也是沉而緩。

《金匱要略》則將以上證候表現(xiàn)稱為“中濕”。外感證有傷寒、中風(fēng)、中濕、中暑、溫瘧、霍亂等，中濕證便屬于外感證的范疇。由于患者體質(zhì)等因素，外感病會(huì)表現(xiàn)為單純的表證，或與里病合病而成表里同病。

中濕證也是一樣，有表里同病，也有單純的表證中濕。這里“濕家”的脈象為沉緩，沉緩是水濕浸漬渙散，不能化生津液的表象。關(guān)節(jié)疼痛而煩是表證津虧失養(yǎng)的表現(xiàn)，所以條文所述為：太陰病合并少陰外感中濕證。內(nèi)有水飲，外有風(fēng)濕困于肌表。

因此，用麻黃湯治療少陰外感證的同時(shí)，用一味白術(shù)，既能對(duì)治在表的水濕，也能對(duì)治太陰里證的水飲。

古人治外感風(fēng)寒濕邪，除了用藥發(fā)汗，還喜歡用火攻法解表發(fā)汗，比如火熏、熱蒸、熨法、火針等。由于夾有太陰水飲，水飲不化，津液固然是不足，所以不能用火攻發(fā)汗。火攻發(fā)汗是很傷津液的，用不好極易變生它證。

綜上可知，方藥與對(duì)治證候大致相符，符合方證相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。而“關(guān)節(jié)煩而疼”的主癥，便在于首以君藥麻黃配合白術(shù)解決外感風(fēng)濕及在里之水飲，又以桂枝溫宣通利周身關(guān)節(jié)，杏仁配合降逆，以炙甘草補(bǔ)津液之不足，從而得以解除相應(yīng)病苦。

接下來看桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯。

【桂枝麻黃各半湯】

桂枝（一兩十六銖） 芍藥 生姜（切） 甘草（炙） 麻黃（去節(jié)，各一兩） 大棗（擘，四枚） 杏仁（二十四枚） 

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫。內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服，將息如上法。

從方名和煎服法的前半部分來看，該方是桂枝湯和麻黃湯藥量各取一半的合方，然后進(jìn)行煎煮。但是在后半部分又說道“本云桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服”，這時(shí)先分別煎煮桂枝湯和麻黃湯，然后各取三合湯液，將其混合服用。

這種也在提示我們，不同的煎煮服用方法，或許藥效確有不同。對(duì)此，恩師劉志杰先生也稱，大家不妨在實(shí)際使用中進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，畢竟現(xiàn)在也沒有足量的數(shù)據(jù)去分析二者的不同。而對(duì)于本方所載藥量及煎服法在臨床使用中也有所不便，故我們依據(jù)藥量比例及合方形式，按比例將調(diào)整調(diào)整為常規(guī)用量，供大家參考。

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽性藥：麻黃3兩、杏仁2兩、桂枝3兩、生姜3兩

平性藥：炙甘草2兩、大棗12枚

陰性藥：芍藥3兩

四象解析法

君：麻黃3兩

臣：桂枝3兩、杏仁2兩、生姜3兩

佐：甘草2兩、大棗12枚

使：赤芍3兩

全方七味藥，屬大方，四味溫性藥，一味涼性使藥，故仍為青龍湯類方。本方既然為桂枝湯與麻黃湯的合方，可知本方既能治療太陽外感中風(fēng)證，也可治療太陽外感傷寒證，我們稱之為可對(duì)治太陽“風(fēng)寒兩感”證。

我們來看原文：

“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！?/span>

太陽病，到了八九天后沒好，出現(xiàn)了類似瘧疾的癥狀，寒熱往來，一天發(fā)作兩三次，發(fā)熱與惡寒共同存在。

“其人不嘔，清便欲自可”，指出患者無嘔吐以及大小便的問題，也就是說無里證。如果脈象是和緩的，說明正盛邪退，往痊愈方向發(fā)展。若脈象細(xì)微，伴有惡寒，就是病邪入里了。

“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”如出現(xiàn)面色紅，為陽氣聚集在體表，抗邪外出，欲汗不得汗，出現(xiàn)了身癢的癥狀，為陽氣不足，不能抗邪外出之故。這時(shí)用桂枝麻黃各半湯，在發(fā)散風(fēng)寒之邪的同時(shí)兼調(diào)營衛(wèi)。

臨床主治便以同見桂枝湯證與麻黃湯證為證候表現(xiàn)。

再看下一個(gè)方劑。

【桂枝二麻黃一湯】

桂枝（一兩十七銖） 芍藥（一兩六銖） 麻黃（去節(jié)，十六銖） 生姜（切，一兩六銖） 杏仁（去皮尖，十六個(gè)） 甘草（炙，一兩二銖） 大棗（擘，五枚） 

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本云桂枝湯二分、麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。

本方同為桂枝湯與麻黃湯的合方，但合方比例與麻桂各半湯不同，即按二比一的比例合方。本方藥量同樣不便量取，因此我們按大棗五枚為參考標(biāo)準(zhǔn)，列出其他各藥的藥量比例，臨床中可根據(jù)實(shí)際情況，靈活調(diào)整藥量。

漢傳經(jīng)方解析法

三才解析法

陽性藥：麻黃、杏仁、桂枝、生姜

平性藥：炙甘草、大棗

陰性藥：芍藥

四象解析法：

君：麻黃（溫 辛苦澀） 0.5

臣：桂枝（溫 辛甘滋）   1

    生姜（大溫 辛）     1

    杏仁（溫 微辛苦） 0.5

佐：炙甘草（平 甘滋）  1

    大棗（平 甘滋）     5枚

使：赤芍（涼 酸苦）    1

該方與麻桂各半湯類似，同樣能治療外感風(fēng)寒兩感證，而本方桂枝湯比例大于麻黃湯，故對(duì)治的風(fēng)寒兩感證以外感中風(fēng)證為主，兼見外感傷寒。此時(shí)便以桂枝湯法度祛風(fēng)散熱，以麻黃湯外解傷寒。

方中雖然桂枝用量稍大于麻黃，但仍不敵麻黃藥力，故麻黃仍為君藥。

下面看條文：

服桂枝湯，大汗出，脈浮，者與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（宋25）

服桂枝湯后，大汗出了，表不解，脈仍然是浮脈，說明病仍在表。這條也說明了表證要用汗法的話，一定是微汗，切記不可大汗！汗出過多，傷及津液，易導(dǎo)致疾病傳變。

“若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”這一句是接上文桂枝麻黃各半湯的，癥狀類似，卻沒有了身癢的癥狀。

“汗出必解”，指出患者是無汗的。由于服桂枝湯大汗，又受了些寒邪，造成肌表輕度陽氣郁閉，所以用麻黃湯微汗便可。

該方取法桂枝湯與麻黃湯的比例為二比一。桂枝湯在發(fā)散風(fēng)寒的同時(shí)還能補(bǔ)充津液，解決之前大汗傷津的問題。

這三個(gè)方劑在臨床中還是比較常用的。后面兩個(gè)方劑的藥量不便于取用，造成臨床多有不便，對(duì)此按合方形式和藥量比例做了調(diào)整，以供大家參考。

                    （漢傳中醫(yī)弟子 鄧澤成）