干貨丨這6種老年波動性高血壓，一文掌握治療策略

在有意無意之間 2020-02-06

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如何應(yīng)對老年人異常血壓波動，是臨床實踐中經(jīng)常遇到的問題。老年人血壓異常波動會引起死亡率升高、心腦血管事件發(fā)生增加，并導(dǎo)致靶器官結(jié)構(gòu)與功能的損害。研究顯示，血壓變異是卒中風(fēng)險的強預(yù)測因素。

異常血壓波動在臨床上可表現(xiàn)如下：① 晝夜節(jié)律異常；② 體位性血壓異常；③ 晨峰血壓增高；④ 餐后低血壓；⑤ 白大衣性高血壓；⑥ 隱蔽性高血壓等。

一. 血壓晝夜節(jié)律異常

　　生理狀態(tài)下，人體血壓晝夜變化表現(xiàn)為晝高夜低，血壓在清晨覺醒后由較低水平迅速升高，于上午10:00~12:00達到峰值，此后血壓逐漸降低，但仍舊維持在較高水平；夜間，血壓水平逐步下降，于凌晨03:00~05:00達到谷值，其后血壓逐漸升高，并于清晨覺醒時再度迅速升高。其中夜間收縮壓下降率10%~20%為杓型。

　　根據(jù)夜間血壓較白天血壓的下降率，把血壓的晝夜節(jié)律分為杓型（血壓下降10%~20%）、非杓型（血壓下降<10%）、超杓型（血壓下降>20%），夜間血壓高于白天則為反杓型。

　　研究顯示，隨著年齡的升高，血壓節(jié)律異常的幾率增大，可能與慢波睡眠減少、夜間睡眠減少、睡眠時破碎睡眠增加，以及腎臟排鈉功能減退、交感神經(jīng)激活等相關(guān)。

　　血壓晝夜節(jié)律異常的治療較為困難，主要策略是根據(jù)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測情況，判斷患者屬于非杓型、反杓型還是超杓型血壓異常，并采取相應(yīng)的治療措施，具體治療流程如下圖所示。

二. 體位性異常血壓波動

　　與體位相關(guān)的異常血壓波動包括體位性低血壓、體位性高血壓、體位性低血壓合并臥位高血壓三種類型。

1. 體位性低血壓

　　體位性低血壓是指由臥位變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg。老年人更容易發(fā)生體位性低血壓，其機制如下圖所示。

老年高血壓合并體位性低血壓主要以平穩(wěn)緩慢降壓、減少體位性低血壓發(fā)生、預(yù)防跌倒為治療目標(biāo)，具體治療策略如下圖所示。

2. 體位性高血壓

　　體位性高血壓是指由臥位轉(zhuǎn)為直立位后的3分鐘內(nèi)，收縮壓升高超過20 mmHg。體位性高血壓的發(fā)生與體位改變相關(guān)的交感神經(jīng)高度激活以及血管α受體高反應(yīng)性有關(guān)，一般無需特殊處理。

3. 體位性低血壓合并臥位高血壓

　　體位性低血壓合并臥位高血壓是一種特殊類型的血壓波動，指有體位性低血壓，且臥位時收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，多發(fā)生于自主神經(jīng)功能障礙或多系統(tǒng)萎縮患者。

　　體位性低血壓與臥位高血壓患者的治療互為矛盾，個體化治療尤為關(guān)鍵。

　　· 應(yīng)在夜間盡量抬高床頭10°~15°，避免在白天仰臥，避免在睡前1小時內(nèi)飲水。

　　· 去除體位性低血壓的可逆病因，首先嘗試非藥物干預(yù)；

　　· 日間體位性低血壓癥狀明顯的患者，可在清晨使用米多君或氟氫可的松；

　　· 應(yīng)根據(jù)臥位血壓水平進行降壓治療，推薦在夜間睡前使用小劑量、短效降壓藥，如卡托普利或氯沙坦，并避免使用中長效降壓藥物或利尿劑。常用降壓藥物的選擇如下所示。　　

三. 晨峰血壓增高

　　晨峰血壓增高定義為，起床后2小時內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值≥35 mmHg。我國老年人群晨峰血壓過高的發(fā)生率為21.6%。

　　老年人晨峰血壓增高的治療包括生活方式干預(yù)、使用長效降壓藥物、調(diào)整服藥時間、聯(lián)合用藥或復(fù)方制劑、監(jiān)測血壓并進行教育和管理等，具體治療策略如下圖所示。

四. 白大衣高血壓

　　白大衣高血壓表現(xiàn)為診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象。在接受治療的高血壓患者中診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，定義為白大衣未控制高血壓。

　　白大衣高血壓以非藥物治療為主，包括健康宣教和生活方式干預(yù)，并做好血壓監(jiān)測和定期隨訪，同時進行心血管風(fēng)險和靶器官損害的評估。對于心血管病風(fēng)險高危或伴有靶器官損害的患者，可給予相應(yīng)的藥物治療，包括服用降壓藥物、調(diào)脂和降糖等。

五. 隱蔽性高血壓

　　隱蔽性高血壓指患者在診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的現(xiàn)象。在接受治療的高血壓患者中，診室內(nèi)血壓正常，動態(tài)血壓或家中自測血壓升高的現(xiàn)象定義為隱蔽性未控制高血壓。

　　隨著年齡的增長，隱蔽性高血壓患病率也明顯增加。其具有較高的心血管事件及全因死亡風(fēng)險，對預(yù)后的影響與持續(xù)性高血壓相近。

　　隱匿性高血壓的危害與持續(xù)性高血壓類似，治療也與持續(xù)性高血壓相同，尤其注意隱匿性未控制高血壓的識別。治療方面，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上服用長效降壓藥物，保證血壓達標(biāo)。

六. 餐后低血壓

　　餐后低血壓指餐后2小時內(nèi)收縮壓較餐前下降20 mmHg以上，或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后收縮壓<90 mmHg；或餐后血壓下降未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。

　　餐后低血壓可顯著增加暈厥、跌倒、全因死亡、冠脈事件、卒中風(fēng)險。老年人餐后低血壓的治療以基礎(chǔ)疾病治療、飲食相關(guān)誘因處理為主，具體治療流程如下圖所示。

總之，我國老年高血壓治療和控制工作面臨的形勢非常嚴峻。老年高血壓患者血壓變異性較大，對于異常血壓波動的治療，應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病防治，積極糾正可能的誘因，充分了解患者的特點，糾正不良生活方式和不利于身心健康的行為及習(xí)慣，并根據(jù)合并疾病選擇合理的降壓藥物，降低血壓波動，進一步減少心血管事件。

來源

　　陳曉平. 老年波動性高血壓的治療策略. 長城會2019.

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編輯田新芳┆美編高紅果┆制版田新芳