動－靜脈內(nèi)瘺

一、定義:　

   是指將鄰近的動脈、靜脈血管，通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，通過這個通道動脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴張，形成動脈化的血管。　

二、目的:

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路

安全、血流量充分(200~300ml／min) 、感染機會少

達到便于穿刺的目的

延長使用時間，一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年

不影響患者的日常生活

三、術(shù)前準備:

常規(guī)術(shù)前檢查:心電圖，生化檢查，術(shù)前免疫，凝血系列

雙上肢血管彩超，便于選擇手術(shù)部位。（先非慣用側(cè)，即左側(cè)多用，后慣用側(cè)；先遠心端后近心端?。?/span>

手術(shù)部位選擇原則:預期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變;預期選擇的動脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時，應避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動脈弓應完整。

達到手術(shù)指征，病情穩(wěn)定，感染控制。

術(shù)區(qū)皮膚完整清潔，保護預術(shù)區(qū)血管，必要時術(shù)區(qū)備皮。

術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。

四、術(shù)后護理:

病情觀察:

“視”:觀察傷口局部狀況，包扎松緊是否適宜，遠端肢體是否腫脹，可適當抬高或肢體腫脹明顯讓患者將肢體舉過頭頂。   觀察局部有無滲血滲液，必要時通知醫(yī)生換藥。

“觸”:可捫及吻合血管震顫音。觸摸肢體末端皮溫，保證遠端肢體血液供應。

“聽”:用聽診器可聽見血管吹風樣雜音。

“問”:詢問患者有無肢端麻木，肢體活動障礙等不適主訴。

休息與體位:

盡量保持健側(cè)臥位，避免術(shù)側(cè)肢體受壓。

用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。

傷口護理:

術(shù)側(cè)肢體衣袖寬松，避免受壓

術(shù)側(cè)肢體只用于血液透析通路。禁止在術(shù)側(cè)肢體進行其他任何醫(yī)療護理操作（包括靜脈穿刺，靜脈采血以及測量血壓）

促進局部傷口愈合以及動靜脈內(nèi)瘺的成熟。

可使用局部遠紅外線理療（鵝頸燈），具有很高的輻射頻率和更好的穿透性，它可以加速血液循環(huán)，改善新陳代謝，消炎，殺菌，加速傷口的愈合。

理療距離以10-50cm為宜，避免灼傷局部皮膚。

保持傷口的清潔干燥，滲血或滲液多時通知醫(yī)生換藥。

功能鍛煉:

術(shù)后指導患者可輕微活動手指，術(shù)后三天指導患者活動腕關(guān)節(jié)，以及手部的抓握運動，恢復期（術(shù)后幾天？）使用握力球或橡皮球，每天2~3次，每次5-10分鐘。避免術(shù)側(cè)肢體手持重物。

用藥護理:

遵醫(yī)囑使用擴張血管，改善微循環(huán)藥物。

遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，防止內(nèi)瘺血栓形成。

五、手術(shù)成功指征

    局部水腫完全消退、血管吻合口愈合良好以及靜脈動脈化出現(xiàn)明顯的血管雜音均提示內(nèi)瘺成熟，一般需要3個月左右。

六、并發(fā)癥

血管狹窄 表現(xiàn)為低血流量，易發(fā)生在吻合口，尤其在距吻合口靜脈端數(shù)厘米內(nèi)或反復穿刺的部位，與手術(shù)操作不當或局部纖維增生有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)后可行血管氣囊擴張術(shù)或腔內(nèi)血管成形術(shù)，有些彈性狹窄還可以放支架，而國內(nèi)大多直接采用手術(shù)修復。

血栓形成 手術(shù)中損傷血管內(nèi)膜及使用過程中管腔狹窄導致血流緩慢而引起。另外過度脫水及低血壓，不正確的穿刺方法導致局部出血也可誘發(fā)。用多普勒超聲可準確測定血栓的部位。處理上可行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)或血管內(nèi)擴張術(shù)、血管內(nèi)溶栓術(shù)及用帶氣囊的導管或手術(shù)取栓。

靜脈竊血綜合征 見于患者本身存在血管循環(huán)障礙，如全身性動脈硬化及糖尿病患者。其橈動脈與頭靜脈作側(cè)一側(cè)吻合時，尺動脈血也可經(jīng)掌動脈弓直接回流到頭靜脈，因此造成指端發(fā)冷、無力、麻木及疼痛以至壞死，檢查時發(fā)現(xiàn)手背浮腫或發(fā)紺。故應選擇端側(cè)吻合，若做側(cè)側(cè)吻合，其吻合口應小于8mm，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者指端疼痛等癥狀，則可將遠端橈動脈結(jié)扎。

腫脹手綜合征 由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈回流障礙。早期可以通過握拳增加回流，減輕水腫，長期腫脹必須重新制作內(nèi)瘺。

假性動脈瘤 主要由于內(nèi)瘺使用時間過早及定點穿刺的后果。較小的動脈瘤可用彈性繃帶壓迫，較大的則需手術(shù)可用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù)或切除。

充血性心衰系由于動靜脈短路所致回心血量增加。一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫或手術(shù)縮小瘺口。

感染較少見?；撔詡趹星鍎?chuàng)，引流及抗生素沖洗，如果血管發(fā)生感染應將血管結(jié)扎。