《2019 NICE成人高血壓的診斷和管理指南》解讀——高血壓的治療和檢測

長沙7喜 2020-02-09

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本文來源：陳凱.《2019 NICE成人高血壓的診斷和管理指南》解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020.［Epub ahead of print］．

2004年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）發(fā)布了成人高血壓診斷和治療指南，經(jīng)過2006年和2011年2個版本的修訂后，2019-08-28 NICE又發(fā)布該指南的最新版本——《2019 NICE成人高血壓的診斷和管理指南》（以下簡稱為新版指南）。新版指南作了進(jìn)一步的完善，既沿用了以往的一些成熟理念，又修改和增添了新的內(nèi)容，在血壓測量、高血壓診斷、降壓治療的啟動時機(jī)、高血壓的治療方案、難治性高血壓的處理和需要轉(zhuǎn)診的情況等方面均進(jìn)行了全面且詳細(xì)的描述。本文就高血壓的治療和檢測的更新內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，以饗讀者！

高血壓的治療和檢測

生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)在高血壓治療中具有重要的地位，新版指南同樣強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)的關(guān)鍵性。對于疑似或診斷為高血壓的患者，首先需要為其提供健康教育，采用各種形式指導(dǎo)患者改善生活方式并定期隨訪，新版指南推薦建立當(dāng)?shù)氐慕】荡龠M(jìn)團(tuán)隊或患者的自我管理群體，以更好地督促患者改變生活習(xí)慣。具體來說，患者要保持健康的飲食和定期規(guī)律的運(yùn)動，減少酒精攝入并積極戒煙，這對降低血壓和維持健康都很有幫助。同時不建議過度飲用咖啡和其他富含咖啡因的食品，不建議將鈣、鎂和鉀補(bǔ)充劑作為降壓的措施，鼓勵人們通過減少鈉鹽或使用無鈉鹽來降低食物中鈉的攝入量，從而控制血壓的升高。

降壓治療的啟動時機(jī)

新版指南對于降壓治療的啟動時機(jī)和對血壓的管理更加積極，對于2級高血壓的成年患者，無論年齡大小，在提供生活方式干預(yù)之外都應(yīng)立即給予降壓藥物治療。對于1級高血壓且年齡<80歲的成年患者，若符合以下一種或多種情況的也應(yīng)啟動降壓藥物治療：

（1）靶器官損害；

（2）患有心血管??；

（3）患有腎臟疾?。?/section>

（4）糖尿?。?/section>

（5）10年心血管病風(fēng)險≥10%。

對于年齡≥80歲，且診室血壓>150/90 mm Hg的患者，也應(yīng)該在改善生活方式的同時給予降壓藥物。當(dāng)確定需要藥物治療時，要告知患者其心血管風(fēng)險和治療方案，解釋抗高血壓藥物的收益和不良反應(yīng)，以便協(xié)助患者做出選擇。不同患者對待自身疾病的態(tài)度和用藥均有所不同，應(yīng)該提供一個相互討論、了解的機(jī)會。而無論患者是否同意藥物治療，都要建議患者積極改善生活方式。

降壓目標(biāo)

新版指南建議<80歲的高血壓患者將診室血壓降至140/90 mm Hg以下，≥80歲的高齡患者則應(yīng)將診室血壓維持在150/90 mm Hg以下。當(dāng)使用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓檢測（HBPM）作為血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)時，<80歲患者的血壓應(yīng)控制在135/85 mm Hg及以下，≥80歲者應(yīng)維持在145/85 mm Hg及以下。此外，每年都應(yīng)當(dāng)為成人高血壓患者提供醫(yī)療咨詢和管理服務(wù)，幫助其進(jìn)行血壓監(jiān)測，追蹤其生活方式、藥物服用和癥狀變化情況。對于診斷有2型糖尿病的高血壓患者，應(yīng)了解其用藥情況和血壓變化，當(dāng)血壓控制不理想或者存在微血管并發(fā)癥及代謝性疾病時，應(yīng)考慮對治療方案進(jìn)行調(diào)整。

新版指南中高血壓的治療

新版指南建議在選擇降壓藥物時，盡可能選用每日服用1次的長效降壓藥物，且選用非專利的降壓藥物來降低治療費(fèi)用。對于單純收縮期高血壓患者（僅收縮壓≥160 mm Hg），應(yīng)采用和收縮壓、舒張壓均升高患者相同的治療措施。新版指南對高血壓藥物治療方案歸納更為系統(tǒng)，將整體治療分為4個響應(yīng)等級，同時以不同年齡和人種劃分了高血壓的治療人群。

第1級治療

對于年齡＜55歲的高血壓患者，除了非裔和加勒比裔外，都應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）類藥物；對于患有2型糖尿病的高血壓患者，無論年齡和種族，也應(yīng)首選ACEI或ARB類藥物。此外，如果ACEI不耐受（出現(xiàn)刺激性干咳等癥狀），可使用ARB進(jìn)行治療。新版指南保留了對不同種族患者給予不同給藥方案的特色，指出為非裔或加勒比裔的成年患者選擇降壓藥物治療時，應(yīng)優(yōu)先考慮使用ARB。對于年齡≥55歲且不伴有2型糖尿病，以及不伴有2型糖尿病的非裔或加勒比裔患者（不論年齡），應(yīng)優(yōu)先選擇鈣離子通道阻滯劑（CCB）進(jìn)行治療；如果因出現(xiàn)水腫等癥狀不能耐受CCB，可使用噻嗪類利尿劑來控制血壓，如芐氟噻嗪或氫氯噻嗪。

第2級治療

當(dāng)患者按照1級治療的方案規(guī)律服藥后血壓仍不達(dá)標(biāo)，可以考慮調(diào)整治療方案。如果在第1級治療中服用ACEI或ARB后無法控制高血壓，可以選擇加用CCB或噻嗪類利尿劑；如果第1級治療中服用CCB后血壓不達(dá)標(biāo)，可以選擇加用ACEI或ARB或噻嗪類利尿劑。對于不伴有2型糖尿病的非裔或加勒比裔，若經(jīng)1級治療不達(dá)標(biāo)，優(yōu)先考慮加用ARB類降壓藥。

第3級治療

在進(jìn)入第3級治療之前，要確認(rèn)患者的藥物服用情況，確保給予了最佳耐受劑量并按醫(yī)囑進(jìn)行服藥。如果患者接受第2級治療仍不達(dá)標(biāo)，可以提供以下藥物組合，包括1種ACEI或ARB（非裔或加勒比裔優(yōu)先選擇ARB）、1種CCB和1種噻嗪類利尿劑。

第4級治療

若患者按照最佳耐受劑量接受了ACEI或ARB加上CCB和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合治療，但是血壓仍不達(dá)標(biāo)，要考慮是否是難治性高血壓。首先要使用門診的血壓儀重新測量患者的診室血壓水平，然后評估是否有體位性低血壓，并檢查患者是否規(guī)律服藥。

對于確診為難治性高血壓的患者，可考慮加用第4種降壓藥或?qū)で蟾哐獕簩＜医ㄗh。若患者的血鉀≤4.5 mmol/L，可考慮加用低劑量的螺內(nèi)酯進(jìn)一步利尿治療，且要在加用螺內(nèi)酯治療后的1個月內(nèi)監(jiān)測患者的血鈉、血鉀和腎功能指標(biāo)，之后視情況定期復(fù)查，此外對腎小球濾過率降低者需要警惕高血鉀的風(fēng)險。對于血鉀＞4.5 mmol/L的患者，可考慮加用α受體或β受體阻滯劑。當(dāng)難治性高血壓患者應(yīng)用4種藥物聯(lián)合治療，且已達(dá)到最佳耐受劑量后血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)積極尋求高血壓專家的意見。

需要轉(zhuǎn)專家診治的情況

如果患者存在以下情況，應(yīng)第一時間轉(zhuǎn)由高血壓專家診治：

（1）有嚴(yán)重高血壓（即診室血壓≥180/120 mm Hg），且出現(xiàn)了視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫或其他危及生命的情況（如心力衰竭或急性腎損傷）；

（2）疑似嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，例如出現(xiàn)血壓明顯波動、體位性低血壓、頭痛、心悸、面色蒼白等癥狀；

（3）存在繼發(fā)性高血壓的癥狀和體征時。

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