六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證都反映了外感熱病由表入里，由輕到重的過(guò)程-曹東義巜中醫(yī)群英戰(zhàn)SARS》之三十八講SARS傳變規(guī)律

　　從巜內(nèi)經(jīng)》熱病、到張仲景《傷寒論》、再到吳又可的《溫疫論》，清代溫病四大家，他們討論的不是某個(gè)具體的疾病，都是討論所有外感病共同的診治規(guī)律。雖然他們關(guān)于病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有同有異，眾說(shuō)紛紜，但是求同存異，辨證理論體系也是逐漸豐富起來(lái)了。那么，如何把六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證的合理成分傳承下來(lái)，為未來(lái)留下發(fā)展空間？是注重把握整體，還是看重階段的描述，如何兼顧眾長(zhǎng)？分析不同辨證理論體系，討論它們論述的傳變規(guī)律，正確認(rèn)識(shí)循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、隔經(jīng)傳。

　　王秀民老師和大家一起討論了面對(duì)非典新瘟疫，應(yīng)該如何探索其辨證規(guī)律的問(wèn)題。傳染性非典型肺炎（SARS），屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的熱病范疇，具有很強(qiáng)的致病性、流行性，符合古人對(duì)于瘟疫病的描述。在中國(guó)古代瘟疫病曾經(jīng)多次流行，瘟神肆虐神州赤縣，上演過(guò)多次“千村霹靂人遺失，萬(wàn)戶蕭疏鬼唱歌”的悲慘活劇。僅西漢后期的90年之中，就發(fā)生了十幾次瘟疫流行。

　　在很久以前，人們就注意到了外感熱病的“蒸蒸而熱”，因?yàn)椤鞍l(fā)熱”既可以是病人的主觀癥狀，也可以很容易地被醫(yī)生和家人客觀地察知，所以“熱病”應(yīng)當(dāng)較早地被古人了解，而對(duì)于引起發(fā)熱的病因的了解，應(yīng)當(dāng)晚得多。

　　《素問(wèn)·熱論》用三陰三陽(yáng)的六經(jīng)，來(lái)概括熱病的證候。

　　在《傷寒論》六經(jīng)病篇中，仲景處理經(jīng)絡(luò)與證候的關(guān)系較為靈活，因?yàn)閭?jīng)病雖有較多的證候與其所屬之經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，但也有一些證候則難以用經(jīng)絡(luò)關(guān)系予以解釋。

　　《諸病源候論》按一日、二日、三日等推演熱病、溫病、傷寒、時(shí)行等各種外感病的證候?！肚Ы鸱健贰锻馀_(tái)秘要》《醫(yī)心方》《圣濟(jì)總錄》等大型方書，皆按傷寒一日、二日、三日等分類羅列處方， 也反映了“日傳一經(jīng)”的深刻影響。甚至清代的何秀山在注解《通俗傷寒論》的序言中，還堅(jiān)信外感熱病會(huì)在第七日、十四日、二十一日痊愈。

　　王好古《此事難知》認(rèn)為，太陽(yáng)病進(jìn)一步發(fā)展，可以有六種傳變形式：傳膀胱為傳本，傳陽(yáng)明為巡經(jīng)傳，傳少陽(yáng)為越經(jīng)傳，傳少陰為表里傳，傳太陰為誤下傳，傳厥陰為巡經(jīng)得度傳。其后尚從善《傷寒紀(jì)玄妙用集》也有類似的認(rèn)識(shí)，但名稱不完全相同。

　　吳又可論述瘟疫的傳變時(shí)，雖然強(qiáng)調(diào)“疫有九傳”，但是“九傳”皆不離“表里”?！段烈哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》云：“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也。”

　　自從葉天士提出溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，吳鞠通倡導(dǎo)溫病按上中下三焦辨證的學(xué)說(shuō)之后，溫病學(xué)說(shuō)就與仲景的傷寒六經(jīng)辨證學(xué)說(shuō)分道揚(yáng)鑣，成為外感熱病辨證的一套新體系，被廣大醫(yī)學(xué)家所接受，并很快被應(yīng)用到臨床治療之中，使外感熱病的診治水平有了很大程度的提高。

　　SARS按什么規(guī)律傳變

　　傳染性非典型肺炎（SARS），屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的熱病范疇，具有很強(qiáng)的致病性、流行性，符合古人對(duì)于瘟疫病的描述。在中國(guó)古代瘟疫病曾經(jīng)多次流行，瘟神肆虐神州赤縣，上演過(guò)多次“千村霹靂人遺失，萬(wàn)戶蕭疏鬼唱歌”的悲慘活劇。僅西漢后期的90年之中，就發(fā)生了十幾次瘟疫流行?！稘h書·天文志》云：“（公元前88年5月）地大動(dòng)，鈴鈴然，民大疫死，棺貴，至秋止。”綠林軍之中“大疾疫，死者且半”。中醫(yī)同瘟疫病斗爭(zhēng)的歷史也很長(zhǎng)久，他們對(duì)于外感病熱病傳變規(guī)律的認(rèn)識(shí)，也隨著時(shí)代的進(jìn)步不斷深入。

　　張仲景六經(jīng)分證及其演變

　　在很久以前，人們就注意到了外感熱病的“蒸蒸而熱”，因?yàn)椤鞍l(fā)熱”既可以是病人的主觀癥狀，也可以很容易地被醫(yī)生和家人客觀地察知，所以“熱病”應(yīng)當(dāng)較早地被古人了解，而對(duì)于引起發(fā)熱的病因的了解，應(yīng)當(dāng)晚得多。所以《素問(wèn)》《靈樞》之中有“熱論”“熱病”“刺熱論”“評(píng)熱論”，這反映了漢代以前的熱病成就，其中既有臟腑辨證熱病的論述，也有用六經(jīng)辨證熱病的理論。

　　《素問(wèn)·刺熱篇》按五臟來(lái)分類外感熱病，其中對(duì)于肺熱病的描述，就很接近SARS的臨床表現(xiàn)：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱。熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒?！钡峭飧袩岵⊥荒芫窒抻谝粋€(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，按五臟來(lái)分類外感熱病很難動(dòng)態(tài)地、全面地反映外感熱病的全過(guò)程，不容易囊括外感病過(guò)程中的全部證候，這是用臟腑辨證的方法診斷外感熱病的缺陷。比如SARS引起的病理?yè)p害就不僅局限在肺部，香港和廣東的許多患者以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，也有的損害腎臟，侵犯心臟或者侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。因此將SARS命名為肺毒疫、肺痹疫、肺濕疫等，只著眼于肺部的病變，就不能說(shuō)是十分準(zhǔn)確和全面地反映了SARS的病理狀況。

　　《素問(wèn)·熱論》用三陰三陽(yáng)的六經(jīng)，來(lái)概括熱病的證候。認(rèn)為熱病是按“一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，四日太陰，五日少陰，六日厥陰”的次序，每日傳變一經(jīng)的速度，依次傳遍六經(jīng)；然后，熱病再依次衰退，直至痊愈。一種疾病可以呈現(xiàn)多種癥狀，分屬于多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，而不能整齊劃一地歸屬于某一臟腑經(jīng)絡(luò)之中。當(dāng)此之時(shí)，是信守經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而肢解證候，或者著眼于疾病發(fā)展階段中的有機(jī)聯(lián)系而于“一經(jīng)病”中論述，這是完全不同的認(rèn)識(shí)方法。這種“日傳一經(jīng)”的學(xué)說(shuō)，雖然比較絕對(duì)、刻板，有著濃厚的程式化理想色彩，與臨床實(shí)際不一定完全相符，但是它卻試圖從整體上把握外感熱病的整個(gè)過(guò)程，以及用六經(jīng)囊括外感熱病的全部證候，是第一個(gè)完整的體系，所以成就很高，影響相當(dāng)深遠(yuǎn)。張仲景就受其影響，撰成《傷寒雜病論》。

　　仲景在自序中曾明言“撰用《素問(wèn)》”，并明言“夫天布五行以運(yùn)五類，人稟五常以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通，玄冥幽微，變化難極?！庇终f(shuō)：“客氣邪風(fēng)，中人多死，千般疢難，不越三條：一者經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也------若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之?！睆闹胁浑y領(lǐng)會(huì)，仲景相當(dāng)重視經(jīng)絡(luò)在外感病發(fā)病和傳變中作用?！端貑?wèn)·熱論》以六經(jīng)分類傷寒熱病證候，便于人們從整體聯(lián)系上把握外感病的變化過(guò)程。但若過(guò)于拘泥“日傳一經(jīng)”，并與“三日前后分汗泄”聯(lián)在一起敘述，其缺陷就更加突出。仲景吸收此學(xué)說(shuō)之精華而按六經(jīng)分篇述其證治，同時(shí)又不拘泥“日傳一經(jīng)”，處處以證候?yàn)閾?jù)，體現(xiàn)了辨證論治的治療思想。如：“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也”，“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。

　　《傷寒例》正是體現(xiàn)出仲景遵經(jīng)而不泥古的學(xué)術(shù)風(fēng)格，《熱論》“傷寒一日，巨陽(yáng)受之”為限定之詞，《傷寒例》則改為“當(dāng)一、二日發(fā)”等或然之詞，意寓不必“日傳一經(jīng)”。將“入臟”改為“入腑”，因腑病多用通下之法，而臟病少有可下之證；將“可泄而已”改為“可下而已”，《素問(wèn)》用“泄”字與其多用針刺有關(guān)，《傷寒例》改為“下”字則能與《傷寒論》六經(jīng)病篇諸承氣湯相呼應(yīng)?！秱穼⒘?jīng)病主脈增補(bǔ)在證侯之前，與仲景重視脈診的特點(diǎn)頗為一致，如仲景六經(jīng)病各篇題均為“辨x x病脈證并治”；其自序云：“并平脈辨證”；治壞病須“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。等等，均為脈在證先，觀脈識(shí)證。由此可知，《傷寒例》與《傷寒論》文字內(nèi)容如神龍出沒(méi)，前呼后應(yīng)。

　　在《傷寒論》六經(jīng)病篇中，仲景處理經(jīng)絡(luò)與證候的關(guān)系較為靈活，因?yàn)閭?jīng)病雖有較多的證候與其所屬之經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，但也有一些證候則難以用經(jīng)絡(luò)關(guān)系予以解釋。如太陽(yáng)病的頭痛項(xiàng)強(qiáng)，少陽(yáng)病的脅下硬滿，陽(yáng)明病的面赤、便結(jié)，太陰病的腹?jié)M吐下，少陰病的咽痛小便不利，厥陰病的脅滿吐逆等等，均與其所屬經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)；而太陽(yáng)病之鼻鳴干嘔、咳喘，陽(yáng)明之咽燥、譫語(yǔ)，少陽(yáng)病之咽干、目眩，少陰病之背惡寒、心下痛、咳而胸滿，厥陰病之熱利下重、消渴、咽中痛等等，均與其所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑沒(méi)有直接關(guān)系。何況仲景所論“傷寒”非單一病種的證治，而是將一切外感熱病在不同階段所共有的證候加以歸納；他重視不同階段病證的有機(jī)聯(lián)系，而不是肢解證候、強(qiáng)求傷寒證候與臟腑經(jīng)絡(luò)的一一對(duì)應(yīng)。因此，《傷寒論》才有了不同于《素問(wèn)·熱論》的傷寒六經(jīng)辨證體系。這正如時(shí)賢劉渡舟、時(shí)振聲先生所指出的，“六經(jīng)”既是傷寒受病之體的病位概念，又有疾病發(fā)展的時(shí)序先后層次的含義，是整體觀與辨證觀的統(tǒng)一。

　　《諸病源候論》按一日、二日、三日等推演熱病、溫病、傷寒、時(shí)行等各種外感病的證候?！肚Ы鸱健贰锻馀_(tái)秘要》《醫(yī)心方》《圣濟(jì)總錄》等大型方書，皆按傷寒一日、二日、三日等分類羅列處方，也反映了“日傳一經(jīng)”的深刻影響。甚至清代的何秀山在注解《通俗傷寒論》的序言中，還堅(jiān)信外感熱病會(huì)在第七日、十四日、二十一日痊愈。

　　然而，過(guò)分拘泥六經(jīng)辨證與經(jīng)絡(luò)關(guān)系的學(xué)說(shuō)，則易導(dǎo)致牽強(qiáng)附會(huì)地理解六經(jīng)辨證。王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》甚至據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)求索傷寒證候，他說(shuō)：《傷寒論》中，“至若前篇所引《內(nèi)經(jīng)》所敘六經(jīng)病證，除太陽(yáng)少陰為后篇所有外，其陽(yáng)明篇無(wú)目疼，少陰篇言胸脅滿而不言痛，太陰篇無(wú)嗌干，厥陰篇無(wú)囊縮。若此者，非皆本無(wú)也，必有之而脫之耳?！蓖跏蠐?jù)此推測(cè)，得出錯(cuò)簡(jiǎn)論斷，雖似有理，然而過(guò)分強(qiáng)調(diào)仲景繼承《素問(wèn)》的一面，對(duì)仲景師古而不泥經(jīng)的治學(xué)方法，特別是他以六經(jīng)辨證作為論治一切外感熱病大綱的突出貢獻(xiàn)，認(rèn)識(shí)不足。

　　后世論傳經(jīng)現(xiàn)象的不同學(xué)說(shuō)

　　宋金元醫(yī)家在臨證實(shí)踐中，觀察到某些病候歸類，與其所屬經(jīng)絡(luò)不盡相符，或與仲景原論難以合拍，但往往是看作傷寒傳入手經(jīng)，或視為臟腑辨證對(duì)六經(jīng)辨證的補(bǔ)充，沒(méi)有引起足夠的重視，也未能從根本上動(dòng)搖“六經(jīng)即經(jīng)絡(luò)”學(xué)說(shuō)。龐安常、王好古關(guān)于肺主表證，譫語(yǔ)斑疹屬心肺熱盛的有關(guān)論述，皆得之于臨證，不拘于仲景六經(jīng)學(xué)說(shuō)，體現(xiàn)了與后世溫病學(xué)的淵源關(guān)系，也可以說(shuō)他們是較早用臟腑辨證補(bǔ)充六經(jīng)辨證的典范。

　　朱肱《類證活人書》主張病不必起自太陽(yáng)：“病人有虛有實(shí)，邪氣傳受遲速不等，豈可拘以日數(shù)！正應(yīng)隨脈以汗下之，又況六氣之邪乘虛入經(jīng)，自背得之則入太陽(yáng)或入少陰，自面感之則入陽(yáng)明之類，不必皆始于太陽(yáng)。兼寒邪有首尾止在一經(jīng)，或間傳一二經(jīng)，不可以一理推，但據(jù)脈與外證治之，此活法也?！边@種以脈證為準(zhǔn)，不拘日數(shù)的臨證活法體現(xiàn)了仲景辨證論治的精髓。至如病不必起自太陽(yáng)和不同傳經(jīng)方式的論斷，可謂真知灼見，實(shí)發(fā)前人所未發(fā)，足可羽翼仲景。王好古《此事難知》與尚從善《傷寒紀(jì)玄妙用集》在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡發(fā)為“太陽(yáng)六傳”學(xué)說(shuō)。

　　王好古《此事難知》認(rèn)為，太陽(yáng)病進(jìn)一步發(fā)展，可以有六種傳變形式：傳膀胱為傳本，傳陽(yáng)明為巡經(jīng)傳，傳少陽(yáng)為越經(jīng)傳，傳少陰為表里傳，傳太陰為誤下傳，傳厥陰為巡經(jīng)得度傳。其后尚從善《傷寒紀(jì)玄妙用集》也有類似的認(rèn)識(shí)，但名稱不完全相同。尚氏認(rèn)為太陽(yáng)傳陽(yáng)明是循經(jīng)得度傳，傳厥陰是首尾傳，并按“日傳一經(jīng)”說(shuō)，解釋了《傷寒論》中的“過(guò)經(jīng)”、“再經(jīng)”和“傳經(jīng)盡”。王氏、尚氏“太陽(yáng)六傳”的理論對(duì)后世影響很大，目前刊行的《傷寒論》教材中也吸收了此論的主要精神?！疤?yáng)六傳”學(xué)說(shuō)，不僅否定了“日傳一經(jīng)”學(xué)說(shuō)，而且對(duì)傷寒熱病六經(jīng)傳變的規(guī)律性也提出了否定性的意見。但它卻蘊(yùn)含著這樣一種思想：傷寒病都是由表入里傳變的。

　　郭雍對(duì)“日傳一經(jīng)”的理論與臨床實(shí)際不符的矛盾，提出傳經(jīng)理論中的“?！迸c“變”加以闡析。他在《傷寒補(bǔ)亡論》中說(shuō)：“日猶經(jīng)也，大抵受病皆有常變，其經(jīng)與日不相應(yīng)者則變。循常則易治，既變則難通。然變當(dāng)從證，常可從日。故《素問(wèn)》又曰：若其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。此言常道也。”郭氏此說(shuō)較為圓通可取，但臨床實(shí)際“日傳一經(jīng)”或傳變六經(jīng)者均屬罕見，而郭氏所論“變證”卻比比皆是。

　　臨床實(shí)踐對(duì)傳統(tǒng)的熱病傳變理論提出了挑戰(zhàn)：傷寒熱病傳變有無(wú)規(guī)律？如果有，又是什么樣的規(guī)律？借助于現(xiàn)代溫病學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，當(dāng)前已可以回答這一問(wèn)題。由于仲景《傷寒論》概括了較多的外感熱病證治，而多數(shù)外感熱病除初病時(shí)多有發(fā)熱惡寒的太陽(yáng)表證外，其發(fā)展變化和最終歸結(jié)往往各有其特殊性。如肺炎的病位在上焦之肺，腸傷寒的濕溫多不出中焦，黃疸系于肝膽，痢疾位于大腸-----但是它們初發(fā)病時(shí)多有發(fā)熱惡寒的太陽(yáng)表證，而后去表入里，各有不同發(fā)展趨勢(shì)和歸宿，分別進(jìn)入三焦，此在一定程度上反應(yīng)了“太陽(yáng)六傳”的病理現(xiàn)象。

　　三陰病問(wèn)題歷來(lái)爭(zhēng)論不休，從仲景所設(shè)方證來(lái)看，其中除論述了與三陰經(jīng)絡(luò)有關(guān)的證候，如太陰腹?jié)M，少陰咽痛，厥陰脅痛之外，主要是論述外感熱病后期階段所出現(xiàn)的危重證候，如吐瀉不止，四肢厥逆，煩躁不安，脈微或無(wú)脈，陰陽(yáng)格拒外亡等等，即所謂“三陰死證”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，傳染性和感染性熱病，發(fā)展到危重階段，往往因中毒、缺氧、失液失血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，引起呼吸、循環(huán)衰竭而致死亡。所謂“休克”可能是多種疾?。ò▊疅岵。┏尸F(xiàn)危證時(shí)共有的常見征象，這與“三陰死證”有較多的相似之處。因此，三陰證，除了與經(jīng)絡(luò)相關(guān)的病證外，其死證代表了外感熱病最危重的階段。

　　太陽(yáng)病可以“六傳”入里，三陰死證，證趨危亡。故六經(jīng)辨證從總體上描述了眾多外感熱病由表入里，由輕而重的基本病變規(guī)律。

　　明代吳又可論疫有九種傳變

　　中日友好醫(yī)院仝小林教授說(shuō)：“據(jù)我們統(tǒng)計(jì)的118例病人，以太陽(yáng)證起病的占69%，以衛(wèi)分或衛(wèi)氣同病起病者26%，這種（SARS）初起發(fā)病形式多樣正是瘟疫的特點(diǎn)之一?！?/p>

　　瘟疫屬于中醫(yī)外感熱病或者說(shuō)屬于廣義傷寒范疇，吳又可《瘟疫論》闡發(fā)瘟疫學(xué)說(shuō)，試圖脫卻傷寒的范疇，但他的疫氣學(xué)說(shuō)并未完全脫卻仲景廣義傷寒，這不僅表現(xiàn)在《傷寒例》中已有疫氣、時(shí)行屬于傷寒的論述，而且從臨床方面瘟疫必須從傷寒借法?！端貑?wèn)·熱論》雖然以六經(jīng)論述熱病，但是并沒(méi)有表里的概念。仲景《傷寒論》非常注重對(duì)傷寒的表里證的劃分，“表里”是仲景傷寒學(xué)說(shuō)中的基本概念，居于非常重要的地位。吳又可所說(shuō)的“邪伏膜原”，雖然位于“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。這種必須以表里來(lái)定位的學(xué)說(shuō)，“半表半里”無(wú)論如何會(huì)讓人看出仲景的影子。

　　吳又可論述瘟疫的傳變時(shí)，雖然強(qiáng)調(diào)“疫有九傳”，但是“九傳”皆不離“表里”?！段烈哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》云：“夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也。蓋瘟疫之來(lái)，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺(jué)。已發(fā)之后，漸加發(fā)熱，脈洪而數(shù)，此眾人相同，宜達(dá)原飲疏之，繼而邪氣一離膜原，察其傳變，眾人不同者，以其表里各異耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，識(shí)此九傳，其去病一也?！?/p>

　　既然瘟疫病可以從膜原傳到表里，那么治療也就應(yīng)當(dāng)解表或者清里，或者表里雙解?！段烈哒摗髯儾怀！吩疲骸耙咝盀椴?，有從戰(zhàn)汗而解者；有從自汗、盜汗、狂汗而解者；有無(wú)汗竟傳入胃者；有自汗淋漓，熱渴反甚，終得戰(zhàn)汗方解者；有胃氣壅郁，必因下，乃得戰(zhàn)汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前證復(fù)發(fā)者；有發(fā)黃因下而愈者；有發(fā)黃因下而斑出者；有竟從發(fā)斑而愈者；有里證急，雖有斑，非下不愈者；此則傳變不常，亦為常變也”。吳又可列舉的瘟疫的種種變化，雖然紛繁復(fù)雜，卻是瘟疫病經(jīng)常出現(xiàn)的。

　　瘟疫為什么有這么多變化，恐怕吳又可也不能給出正確的論斷，所以他說(shuō)：“傳變不常，皆因人而使?！苯Y(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)，我們可以說(shuō)這是因?yàn)椤拔烈摺币辉~所包括的不是一種疾病，而是涵蓋了眾多的疾病所致。眾多的傳染性和感染性疾病，分別有各自的發(fā)病過(guò)程和不同的病位，再加上病人的體質(zhì)不同，所以就會(huì)出現(xiàn)紛紜復(fù)雜的傳變狀態(tài)和種種不同的治愈過(guò)程。

　　溫病學(xué)派衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦傳變

　　自從葉天士提出溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，吳鞠通倡導(dǎo)溫病按上中下三焦辨證的學(xué)說(shuō)之后，溫病學(xué)說(shuō)就與仲景的傷寒六經(jīng)辨證學(xué)說(shuō)分道揚(yáng)鑣，成為外感熱病辨證的一套新體系，被廣大醫(yī)學(xué)家所接受，并很快被應(yīng)用到臨床治療之中，使外感熱病的診治水平有了很大程度的提高。當(dāng)然，溫病學(xué)說(shuō)的衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證，也有不完善之處，受到后世醫(yī)家的批評(píng)，甚至被傷寒學(xué)家詆毀，也不足為怪。

　　衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，只不過(guò)代表了外感熱病的四個(gè)階段，按照傳統(tǒng)的中醫(yī)理論分析，存有不少問(wèn)題。葉天士云：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)?！币虼丝磥?lái)，衛(wèi)氣營(yíng)血似乎只與心肺二臟有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五臟主貯藏精氣而不能輸瀉，所以五臟的病癥與六腑不同，由于“邪無(wú)出路”而病重。溫?zé)嵝皻庀萑霠I(yíng)血，出現(xiàn)神志昏迷時(shí)，只好清心開竅，而不應(yīng)當(dāng)使用三承氣湯，使自古以來(lái)行之有效的攻下逐邪的方法，受到理論上的限制，是其缺點(diǎn)。陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“夫人病之熱，惟胃為甚。胃熱之甚，神為之昏。從來(lái)神昏之類屬胃家。夫胃者，腑也，肺與心，臟也，本是腑病，而偏要說(shuō)成臟病，遂乃舍腑治臟。夫豈有臟腑而可以不分者？人病腑為輕而臟為重，此時(shí)一治其腑，病無(wú)不除，亦何至領(lǐng)邪入臟，死于非命哉！” 陸氏此論，確為至當(dāng)。

　　葉天士也知道下法在溫?zé)岵∵^(guò)程中的重要性，所以他說(shuō)：“再論三焦不得從外解，必成里結(jié)。里結(jié)于何？在陽(yáng)明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。”另外，葉天士的觀點(diǎn)乃后人整理而成，其中辭不達(dá)意者，也許不少。比如，葉天士雖然主張溫病按衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，卻又說(shuō)濕溫“其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法：傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨?！睗駵夭粋髯儐?？在衛(wèi)氣營(yíng)血的哪“一經(jīng)”不移？又比如，“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)。辨衛(wèi)氣營(yíng)血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！狈蔚牟≈粚儆谛l(wèi)分嗎？肺病不可以有營(yíng)血分的證候嗎？桂枝湯主調(diào)營(yíng)衛(wèi)不和，傷寒病的營(yíng)衛(wèi)與溫病的營(yíng)衛(wèi)，概念完全不同，怎么能說(shuō)“辨衛(wèi)氣營(yíng)血雖與傷寒同”呢？

　　《姜春華論醫(yī)集》云：“我看過(guò)清代許多名醫(yī)醫(yī)案，治療溫病（包括濕溫）過(guò)程中常險(xiǎn)癥百出，令人觸目驚心，其效果之所以不佳者，正是受此老（葉天士）用藥清淡如兒戲之教?！薄稖?zé)嵴摗吩疲骸扒把孕翛錾L(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸入于營(yíng)也?！苯壬u(píng)說(shuō)：“既然用了‘辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，’病應(yīng)該好轉(zhuǎn)，非惟不見好轉(zhuǎn)，反欲入營(yíng)，是藥沒(méi)有對(duì)病起作用”?！稖?zé)嵴摗吩疲骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣?！苯喝A批評(píng)說(shuō)：“當(dāng)病一開始，用藥得力，即可阻遏病勢(shì)，或擊潰之，不必等‘到氣才可清氣’，也不必到后來(lái)才用犀角、羚羊。因?yàn)殚_始用辛涼輕劑，往往錯(cuò)過(guò)治療機(jī)會(huì)，如果及早用些真能‘治病’的藥物，則病可早愈，大可不必受‘前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)’的警戒”。

　　姜春華先生對(duì)葉天士在溫?zé)岵W(xué)說(shuō)上的貢獻(xiàn)，也有很高的評(píng)價(jià)，并非全盤否定。他說(shuō)：“葉氏的辨舌苔、論戰(zhàn)汗、疹培枯潤(rùn)等，均系經(jīng)驗(yàn)之談，對(duì)臨床辨證有一定作用，尤其葉氏采用至寶、紫雪之類有蘇醒、強(qiáng)心作用，對(duì)于高熱持久防止心力衰竭，以及神識(shí)昏迷甚有作用，此為葉氏在溫?zé)嶂委熒系闹卮筘暙I(xiàn)?！苯喝A對(duì)葉天士闡明衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，也持肯定態(tài)度。他說(shuō)：“葉氏根據(jù)溫病的全過(guò)程分為衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段，正確反映了溫病發(fā)展的規(guī)律，所以為后來(lái)醫(yī)家所重視。但是醫(yī)者的作用不僅僅在于認(rèn)識(shí)疾病發(fā)展的規(guī)律，更重要的是能夠截?cái)嗷蚺まD(zhuǎn)疾病的發(fā)展，使之即在本階段而消滅之，否則，聽其自然發(fā)展以至于死亡，那么這種醫(yī)生還要他何用？”

　　姜春華先生看到“近年來(lái)由于中西醫(yī)結(jié)合，醫(yī)療有新的發(fā)展，如治大葉性肺炎用魚腥草、鴨跖草之類清熱解毒，不用衛(wèi)分氣分之說(shuō)，療效很高；過(guò)去腸傷寒用銀翹、桑菊、三仁等，效果也差，有人不分衛(wèi)氣營(yíng)血步驟，開始即用大黃、黃芩、黃連，療效也高?！?正是基于上述認(rèn)識(shí)，姜春華提出了著名的截?cái)嗯まD(zhuǎn)的學(xué)說(shuō)，提出對(duì)于溫病重證，不能僅僅見癥辨證，因證施治，按部就班，因循等待，尾隨其后，必須要有預(yù)見性地“先發(fā)制病”，藥先于證，這樣不但不會(huì)引邪入里，反能主動(dòng)迎頭痛擊，頓挫病邪，阻斷疾病的惡化。

　　姜春華先生截?cái)嗯まD(zhuǎn)學(xué)說(shuō)的提出，完全基于中西醫(yī)結(jié)合。其實(shí)在中西醫(yī)結(jié)合的背景之下，許多久爭(zhēng)不決的問(wèn)題都可以迎刃而解。比如葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，針對(duì)的是所有以發(fā)熱為主要癥狀的疾病，其中有許多屬于西醫(yī)所說(shuō)的感冒，或是上呼吸道感染，這一類病癥一般只有衛(wèi)分或氣分的癥狀，用葉天士所說(shuō)的“辛涼輕劑”就可以治愈，而不需要“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”。相反，需要“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的外感熱病，必定要越過(guò)衛(wèi)分階段，走入氣分高熱，或是氣營(yíng)兩燔、邪陷心包、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的階段，因此才會(huì)有“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的必要。

　　葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，非常強(qiáng)調(diào)外感熱病后期，熱邪深入營(yíng)血而見斑疹隱隱，或見斑疹透露。其實(shí)許多熱病是不發(fā)斑疹的，即使到了最后階段也見不到“斑疹隱隱”。而發(fā)疹的風(fēng)疹、麻疹病，在臨床上證候多數(shù)并不嚴(yán)重，甚至發(fā)熱很輕微就“斑疹透露”了。這時(shí)的營(yíng)血證，反而不如傷寒的陽(yáng)明證深重和兇險(xiǎn)?！靶l(wèi)氣營(yíng)血辨證”作為描述外感熱病由淺入深、自輕而重的一般規(guī)律，以及其辨證體系所包容的證候內(nèi)容的豐富性，遠(yuǎn)不如六經(jīng)辨證那樣貼切成熟。然而，微循環(huán)障礙在外感熱病過(guò)程中的普遍性，活血化瘀法則的廣泛適用性，都為營(yíng)分、血分證的延伸，提供了現(xiàn)代的新依據(jù)。在外感熱病過(guò)程中改善微循環(huán)，使中醫(yī)外感熱病有了時(shí)代的新氣息，也為中西醫(yī)結(jié)合找到了一個(gè)新的結(jié)合點(diǎn)。

　　吳鞠通提出溫病的三焦辨證方法，認(rèn)為溫病之邪由上而下，從肺心所居的上焦，逐漸發(fā)展到脾胃所居的中焦，最后深入到肝腎所在的下焦。他說(shuō)：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。他的這一論點(diǎn)，曾受到王孟英、葉霖等溫病學(xué)家的激烈批評(píng)。

　　王孟英云：“嘻！豈其（吳鞠通）未讀《內(nèi)經(jīng)》耶。伏氣為病，自內(nèi)而發(fā)，惟冬春風(fēng)溫、夏暍、秋燥，皆始于上焦。若此等界限不清，而強(qiáng)欲劃界以限病，未免動(dòng)手即錯(cuò)矣。夫溫?zé)岱溉拐撸侵^病必上焦始，而漸及于中下也。伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之；暑邪挾濕者，亦犯中焦；又暑屬火，而心為火藏，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也”。

　　葉霖（葉子雨）也云：“此節(jié)言‘凡病溫者，始于上焦，在手太陰’，賅第一節(jié)之九種溫病，皆當(dāng)從手太陰治。真屬醫(yī)道罪人。姑不論溫疫、溫毒、溫瘧、濕溫等證，伏氣各有不同，即春日溫?zé)?，冬至之后之?yáng)熱伏藏少陰，豈手太陰上焦表藥可治？”

　　吳鞠通在中焦篇，進(jìn)一步提出了“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺----始上焦，終下焦”的說(shuō)法，遭到王士雄更為猛烈的抨擊。

　　王孟英云：“（吳鞠通）自注云：‘肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦失治，則傳中焦。始上焦，終下焦’。嘻！是鞠通排定路徑，必欲溫?zé)岵?dǎo)其道而行也。有是理乎？！彼犯肺之邪，若不外解，原以下傳于胃為順，故往往上焦未罷已及中焦。惟其不能下行為順，是以內(nèi)陷膻中為逆?zhèn)鳌Ｕ绿摴纫嗝链肆x，乃云火本克金，而肺邪反傳于包絡(luò)，故曰逆。夫從所勝來(lái)者為微邪，胡可反以為逆？豈二公皆未讀《難經(jīng)》耶！其不始于上焦者，更無(wú)論矣?！绷鴮氃r《溫?zé)岱暝芬才u(píng)說(shuō)：“試觀溫邪初發(fā)者，其果悉見上焦肺經(jīng)之見證乎？即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無(wú)病乎？鞠通茍?zhí)撔脑\視，應(yīng)亦自知其說(shuō)之不可通矣”。

　　外感熱病是一大類病癥，它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的大部分傳染性和感染性疾病，比如感冒、扁桃體炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、細(xì)菌性和病毒性肺炎、白喉、猩紅熱、腦脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、天花、水痘、病毒性肝炎、痢疾、腸炎、闌尾炎、膽囊炎、胸膜炎、流行性出血熱、鼠疫、霍亂、瘧疾、斑疹傷寒、腸傷寒、黑熱病、SARS和禽流感、以及將來(lái)可能出現(xiàn)的熱病等等，這么多的病癥都屬于外感熱病，除了全有發(fā)熱癥狀之外，不僅臨床表現(xiàn)各不相同，其發(fā)展變化與轉(zhuǎn)歸及其治療，都是不盡相同的。其發(fā)病之時(shí)或由外發(fā)，或由內(nèi)起；或起于中焦，或出于下焦。若想用六經(jīng)辨證或三焦辨證，限定它們的發(fā)病過(guò)程，或者限定它們的傳變途徑，都是很難的，臨床上也是未必如此變化的。到目前為止，我們能夠預(yù)測(cè)的外感病的發(fā)展趨勢(shì)，大多數(shù)都遵循從表入里、由輕而重，或自上而下的總的趨勢(shì)，這只是一個(gè)很粗略的規(guī)律，任何企圖強(qiáng)化或神化這種變化規(guī)律的做法，都不可避免地存在著不夠全面的缺陷。

　　古人限于當(dāng)時(shí)的歷史條件，不能一一細(xì)加區(qū)別。另一方面，每一個(gè)醫(yī)家遇到的疾病流行的病種和病情表現(xiàn)可能互不相同，只能根據(jù)自己所見到的情況，總結(jié)它們病理過(guò)程之中所表現(xiàn)出的共性，總結(jié)出一套或幾套辨治規(guī)律。那么，這種“共性規(guī)律”必然會(huì)有這種或那種缺陷，不能深入指導(dǎo)到每個(gè)疾病的具體細(xì)節(jié)，而醫(yī)療過(guò)程應(yīng)當(dāng)是非常個(gè)體化的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的某個(gè)傳染病，在不同的人的身上，因?yàn)轶w質(zhì)強(qiáng)弱、精神狀態(tài)、發(fā)病季節(jié)、有無(wú)合并癥等不同條件，其表現(xiàn)也是千差萬(wàn)別的，不可一概而論，更不用說(shuō)將眾多外感病歸納在一起論述了，其復(fù)雜性是可想而知的。

　　傷寒的六經(jīng)辨證、溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證，都反映了外感熱病由表入里，由輕而重的發(fā)展變化過(guò)程，有其合理的因素。但它們又有所區(qū)別，六經(jīng)辨證重在經(jīng)絡(luò)，大多數(shù)病癥集中在“足三陽(yáng)”的太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明階段，屬于腑的病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六腑“傳化物而不藏”，外感熱病傳播到極盛的陽(yáng)明階段，治療時(shí)除了可以用白虎湯清泄里熱之外，如果熱邪深結(jié)在里，出現(xiàn)便秘神昏時(shí)，可以用三承氣湯瀉下攻逐在里之瘀熱，往往能使病情得到迅速緩解，是其學(xué)說(shuō)的長(zhǎng)處，吳又可、葉天士、吳鞠通等都學(xué)習(xí)傷寒病的承氣湯法。“三陰死證”，多屬于外感熱病最后階段的表現(xiàn)，仲景回陽(yáng)救逆方藥有其獨(dú)特之處。

　　總之，SARS屬于中醫(yī)外感熱病的范疇，古人對(duì)于外感熱病傳變規(guī)律的論述雖然紛紜繁雜，但都與臟腑經(jīng)絡(luò)有關(guān)，病情不斷發(fā)展變化，往往并不局限于某一臟腑經(jīng)絡(luò)之內(nèi)；千變?nèi)f化的證候雖然難于把握，卻并不越出表證與里證的范疇；由表入里、從輕到重是大多數(shù)外感熱病共有的傳變規(guī)律；太陽(yáng)六傳與疫有九傳，說(shuō)明了外感熱病傳變過(guò)程的復(fù)雜性和多樣性。