《傷寒雜病論》

                  ――第一百五十九條

原文：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止。醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。

注：①理中焦：調(diào)理中焦脾胃。

      ②下焦：病在下部。

釋義：（本條講討論各種痞利的不同治法。）

      傷寒表癥，瀉下的湯藥服后，導致腹瀉不止，胃脘部痞脹硬結(jié)。醫(yī)生用瀉心湯治療，又用其他藥攻下，導致腹瀉不止，醫(yī)生又以理中湯投之，致腹瀉更甚。究其原因，是因為理中湯是治療中焦虛寒腹瀉癥之劑，而此種下利責在下焦不固，主治應當用赤石脂禹余糧湯。若用赤石脂禹余糧湯仍然腹瀉不止的，則恐怕屬水濕內(nèi)盛之腹瀉，治療應當用分利小便法。

     原為傷寒，“服湯藥”后卻“下利不止”，說明服的“湯藥”是瀉下劑。傷寒誤用下法，以致正傷邪陷，而見心下痞硬、下利不止。痞利俱見，按理可用甘草瀉心湯或生姜瀉心湯治療，以和胃消痞，升清降濁。但服瀉心湯后，病情不減，這可能是暫時藥力未達，應作具體分析?？墒轻t(yī)者未加仔細辨證，再次使用攻下藥，導致下利不止。

      傷寒誤下后，可能出現(xiàn)多種變化，文中舉例分析了三種可能，并提出相應的治法。

      一是中焦虛寒，用理中湯溫中祛寒，健脾燥濕。誤下容易損傷脾陽。誤下所致下利，首先考慮脾虛寒濕的病機，故而以理中湯治療，藥后下利當逐漸減輕并停止。

      二是下焦滑脫，用赤石脂禹余糧湯澀腸固脫。“醫(yī)以理中與之，利益甚”，即用理中湯治療，其下利不僅不止，反而加重。本是下利不止，又復加重，說明其下利已至“滑脫不禁”的程度。此時自然要考慮病證由脾及腎，病已發(fā)展到下焦，這是因為“理中者，理中焦，此利在下焦”，即理中湯是治療中焦虛寒的方劑，對于下焦關(guān)門不固、滑脫不禁的下利證，用理中湯自然不能夠取效。下焦不能約束二便而導致的滑脫不禁、下利不止之證，非用赤石脂禹余糧湯填補下焦、固澀止利不可。

      三是水濕內(nèi)停，清濁不分，治以利小便而實大便。某些下利之證，經(jīng)用理中湯及赤石脂禹余糧湯后仍未好轉(zhuǎn)，推測其下利可能是由于三焦氣化不利，泌別失職而水液偏滲大腸之故，“利小便”之法較為適用，即“利小便而實大便”。原文中未明確方藥，后世注家大都主張用五苓散。

      赤石脂禹余糧湯由赤石脂、禹余糧二藥組成，二藥均屬收澀固脫之藥，用于久泄滑脫不禁有良好效果。

辨證論治：

主癥：下利不止，滑脫不禁，小便短少，或小便不利。

成因：下元不固，統(tǒng)攝無權(quán)。

治法：澀腸固脫止利。

方藥：赤石脂禹余糧湯（赤石脂、禹余糧）。