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醫(yī)保政策問(wèn)答

今天來(lái)看看“待遇及報(bào)銷(xiāo)”篇（二）！

問(wèn) 12.趙大爺去社區(qū)醫(yī)院看感冒，藥費(fèi)一共花了100元。開(kāi)的藥都是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，但是都沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)，趙大爺很不解，這是為什么？ 

答 12.參保人通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，經(jīng)常會(huì)接觸到“起付線(xiàn)”“封頂線(xiàn)”這兩個(gè)概念。

起付線(xiàn)指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門(mén)診或住院等情況的不同，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線(xiàn)指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷(xiāo)金額。封頂線(xiàn)以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過(guò)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。

由于本次趙大爺?shù)乃庂M(fèi)沒(méi)有達(dá)到起付線(xiàn)，所以醫(yī)保未予報(bào)銷(xiāo)。同理，如果趙大爺本年度已經(jīng)從醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了封頂線(xiàn)對(duì)應(yīng)的金額，則其余的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保也是不能報(bào)銷(xiāo)的。

問(wèn) 13.老李參加的是居民醫(yī)保，年初被查出來(lái)得了癌癥，醫(yī)生說(shuō)治療費(fèi)用需要20多萬(wàn)元，超出了當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保的封頂線(xiàn)。超出基本醫(yī)保封頂線(xiàn)的部分都要老李自己出錢(qián)嗎？有沒(méi)有什么其他方法降低老李的負(fù)擔(dān)？

答 13.超過(guò)基本醫(yī)保封頂線(xiàn)的部分，可根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。對(duì)參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的費(fèi)用，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

目前來(lái)看，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例達(dá)到50%以上，并且保障水平在進(jìn)一步提升，2019年《政府工作報(bào)告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)”“報(bào)銷(xiāo)比例由 50% 提高到 60%”。2019年4月國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線(xiàn)降低至上一年 度居民人均可支配收入的50%，同時(shí)要求進(jìn)一步加大對(duì)貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線(xiàn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線(xiàn)，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

如果老李是貧困人口或低保對(duì)象，還可以申請(qǐng)獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。

問(wèn) 14.富裕鄉(xiāng)的張大娘參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，縣城的王大媽參加的是職工醫(yī)保，兩個(gè)人年齡相同，參保的醫(yī)保類(lèi)型不同。兩人一起去醫(yī)院開(kāi)了同樣的降壓藥，可報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用不同，這是什么原因呢 ?

答 14.因?yàn)閺埓竽飬⒓拥氖浅青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，王大媽參加的是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，兩個(gè)人參加的是不同類(lèi)型的醫(yī)保。由于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這兩個(gè)險(xiǎn)種在參保和籌資上有差別，職工醫(yī)療保險(xiǎn)年均繳費(fèi)要幾千元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳費(fèi)只有幾百元，報(bào)銷(xiāo)待遇不同，所以報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用也不同。

問(wèn) 15.張先生聽(tīng)說(shuō)一家民營(yíng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療消化不良很好，但不知道是否與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例一致？

答 15.醫(yī)保政策規(guī)定，只要是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例只與參保人的身份（職工、居民，在職、退休等）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公立、民營(yíng)屬性無(wú)關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，職工的報(bào)銷(xiāo)比例比居民的高，退休人員的報(bào)銷(xiāo)比例比在職職工的高，級(jí)別越低的醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例越高。只要是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，張先生的報(bào)銷(xiāo)比例通常只與他自己的參保身份和就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有關(guān)，完全不用擔(dān)心去民營(yíng)醫(yī)院看病報(bào)銷(xiāo)得少。

問(wèn) 16.退休的老王在市場(chǎng)買(mǎi)菜時(shí)與賣(mài)菜青年小劉發(fā)生口角，最終兩人扭打在一起，導(dǎo)致老王右手脫臼，小劉頭部血腫。經(jīng)眾人調(diào)解后，兩人同赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科治療。接診醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后，卻說(shuō)他倆治療的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)。老王參加的是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，目前應(yīng)享受退休職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，賣(mài)菜青年小劉參加的是城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)也能享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，為什么醫(yī)生說(shuō)他倆治療的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)？

答 16.我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，但兩人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形，因此不能予以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)。如果醫(yī)院在他倆的治療費(fèi)用結(jié)算時(shí)使用了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，則醫(yī)院的行為是違法的。