記者 瞿依賢 

　　父子患者

　　劉金柱在兒子確診時(shí)才知道，自己也是結(jié)節(jié)性硬化癥患者。

　　那是2007年，劉金柱的兒子小博兩歲，開(kāi)始出現(xiàn)癲癇癥狀，一天發(fā)作八九次，頻繁摔倒。劉金柱帶小博到了北京兒童醫(yī)院，醫(yī)生告訴他，孩子是結(jié)節(jié)性硬化癥， “別看了，（孩子）過(guò)不了成年，再生一個(gè)吧”。

　　那一刻，劉金柱是懵的，活蹦亂跳的小孩怎么這樣了呢，夫妻兩個(gè)在樓梯間里掉眼淚，“感覺(jué)不到周圍人的存在” 。

　　劉金柱自己臉上很早就有皮脂腺瘤，上世紀(jì)九十年代在北京協(xié)和醫(yī)院、北京301醫(yī)院的皮膚科都看過(guò)，但因?yàn)闆](méi)有伴隨癲癇發(fā)作和智力低下的癥狀，被醫(yī)生排除了結(jié)節(jié)性硬化癥。小博的醫(yī)生看了看劉金柱的臉，問(wèn)他身上有沒(méi)有白斑，就這樣，父子倆同時(shí)確診了結(jié)節(jié)性硬化癥。

　　結(jié)節(jié)性硬化癥（Tuberous Sclerosis Complex，TSC）是一種多系統(tǒng)受累的遺傳病，主要表現(xiàn)為腦、眼睛、心臟、腎臟、皮膚和肺等多個(gè)器官的良性腫瘤，這個(gè)病給患者帶來(lái)的影響還包括癲癇、發(fā)育遲緩、智力受損和自閉癥。

　　因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)得早，小博接受藥物治療也比較早，現(xiàn)在上初一的他看起來(lái)與同齡人無(wú)異，只是早晚都要服用藥物——喜保寧、西羅莫司和開(kāi)浦蘭，喜保寧是控制TSC患者癲癇發(fā)作的一線用藥，西羅莫司是預(yù)防接受腎移植患者器官排斥用藥，TSC患者用其治療身體腫瘤，開(kāi)浦蘭也是癲癇用藥。

　　上學(xué)之前，劉金柱夫妻猶豫過(guò)是否要將孩子的病情告訴老師，如果告訴老師，孩子有可能將被打上“TSC患者”的標(biāo)簽，對(duì)孩子成長(zhǎng)不利。后來(lái)知道有小病友在學(xué)校癲癇發(fā)作，老師不知道如何處理，最后孩子被責(zé)令退學(xué)，夫妻倆才決定和小博的老師溝通孩子的病情。

　　“他有時(shí)候會(huì)發(fā)作，在學(xué)校的時(shí)候手抖了，他會(huì)把手放到課桌底下”，劉金柱說(shuō)小博有一點(diǎn)自閉傾向，情緒控制能力和自制能力差一些，但是跟剛開(kāi)始對(duì)疾病的預(yù)期相比，已經(jīng)好很多了。

　　2013年劉金柱接觸到壹基金海洋天堂項(xiàng)目，后者計(jì)劃聯(lián)合全國(guó)范圍的民間服務(wù)機(jī)構(gòu)形成網(wǎng)絡(luò)工作模式，為腦癱、自閉癥、罕見(jiàn)病等貧困的特殊類型兒童提供救助?！坝X(jué)得這是一個(gè)機(jī)會(huì)，應(yīng)該創(chuàng)建一個(gè)正式的組織便于對(duì)外去做疾病科普”，劉金柱在當(dāng)年7月注冊(cè)成立了民非機(jī)構(gòu)北京蝴蝶結(jié)結(jié)節(jié)性硬化癥罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心（下稱“蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心”）。

　　蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心目前有大約4000名病友成員，10歲以內(nèi)兒童占50%，10到20歲成員占30%出頭，20歲以上的成員接近20%。

　　十幾年的病齡，劉金柱對(duì)TSC的治療十分了解，對(duì)妥泰、德巴金、喜保寧、西羅莫司、依維莫司、開(kāi)浦蘭等藥物的適用情況和治療費(fèi)用熟記在心，“現(xiàn)在我們看到的智力受損的TSC患者，基本年齡都超過(guò)10歲了”，劉金柱說(shuō)，雖然沒(méi)有對(duì)因治療的藥，但是一些新藥的出現(xiàn)，也改善了患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)在智力受到影響的TSC患者不到20%。

　　結(jié)節(jié)性硬化癥患者表現(xiàn)不盡相同，有的癥狀很輕微，有的病情非常嚴(yán)重。為了控制癲癇發(fā)作，蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心大約有1600名病友需要服用喜保寧，但喜保寧目前尚未在境內(nèi)上市。

　　兩個(gè)人的26歲

　　清昭多次在不同場(chǎng)合自嘲，26歲時(shí)收到了一份人生大禮——確診重癥肌無(wú)力。

　　畢業(yè)沒(méi)多久，她在報(bào)社做自己喜歡的記者工作，有一天“突然講話嘴不好用，一會(huì)兒就過(guò)去了。后來(lái)早上起來(lái)刷不了牙，鼓不起腮”。

　　這些癥狀最開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間很短，慢慢就頻繁起來(lái)：講話鼻腔音很重、面部變得沒(méi)表情、咀嚼吞咽都開(kāi)始不靈活。病情發(fā)展過(guò)程中，清昭一直在求醫(yī)，癥狀時(shí)好時(shí)壞，看過(guò)很多科室，都被當(dāng)成頸椎病和精神性疾病來(lái)治療。

　　由于精神性疾病的藥物會(huì)抑制神經(jīng)中樞，用藥后的清昭病情反而加重。

　　偶然情況下，清昭的母親從一位針灸醫(yī)生處拿到一位重癥肌無(wú)力患者留下的一支新斯的明。掛了神經(jīng)內(nèi)科的號(hào)，接診的醫(yī)生很有經(jīng)驗(yàn)，給清昭做了“新斯的明”試驗(yàn)，注射這支新斯的明后，“大概三四十分鐘，身上就開(kāi)始有勁，也開(kāi)始發(fā)熱出汗，講話和身上的力氣好像開(kāi)始恢復(fù)了，我那個(gè)高興啊，幾乎是跑著去找醫(yī)生的”。

　　醫(yī)生給澆了盆冷水：“那就確診了。姑娘?！卑雮€(gè)小時(shí)后，藥效衰退，人又沒(méi)了力氣。

　　重癥肌無(wú)力是神經(jīng)免疫性疾病，患者因神經(jīng)傳導(dǎo)障礙引起全身骨骼肌無(wú)力，可能出現(xiàn)眼瞼下垂、面肌僵硬、咀嚼吞咽困難、抬頭困難、舉臂困難、登高困難、呼吸困難等癥狀。這些癥狀也逐漸出現(xiàn)在清昭身上，吃不下飯、喝不進(jìn)水，兩次進(jìn)ICU，兩次大劑量激素沖擊、丙種球蛋白沖擊治療，還做了胸腺切除手術(shù)，體重最低時(shí)只有59斤。

　　記者跟清昭的交流一直用文字進(jìn)行，因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力帶來(lái)了舌肌萎縮，清昭逐漸構(gòu)音不清，不得不放棄了6歲開(kāi)始學(xué)習(xí)的朗誦。

　　今年26歲的準(zhǔn)媽媽羅婷也是一名重癥肌無(wú)力患者，跟清昭一樣，確診重癥肌無(wú)力的過(guò)程漫長(zhǎng)且曲折，最后在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院確診。危象的時(shí)候，上胃管、插呼吸機(jī)，“感覺(jué)跟植物人差不多”。

　　結(jié)婚之前，羅婷告訴了男友（現(xiàn)在的丈夫）自己的病情。雖然感覺(jué)壓力大，男友還是接受了，還說(shuō)要更加努力、多負(fù)擔(dān)一點(diǎn)生活。

　　因?yàn)樯?，羅婷的學(xué)業(yè)進(jìn)行得不太順利，只讀了中專。自從懷孕在家，羅婷就在網(wǎng)上接一些寫(xiě)字的活，包括主持稿、演講稿、工作總結(jié)等，月收入大約兩三千元，“維持醫(yī)藥費(fèi)和正常的生活”。

　　原來(lái)每天要服用八九種藥，懷孕后減到3種——溴吡斯的明、醋酸潑尼松片和鈣片。重癥肌無(wú)力不遺傳，不發(fā)作危象的話生存率跟常人無(wú)異，但是需要長(zhǎng)期管理。

　　根據(jù)《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí)》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在中國(guó)每年每100萬(wàn)人中有超過(guò)7個(gè)人確診。

　　蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心成立的同一年，愛(ài)力重癥肌無(wú)力罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心（下稱“愛(ài)力關(guān)愛(ài)中心”）在北京民政局注冊(cè)成立，清昭是創(chuàng)始人之一。到2019年12月底，愛(ài)力關(guān)愛(ài)中心共為10400名患者或患者家屬提供了直接服務(wù)支持。羅婷就是愛(ài)力關(guān)愛(ài)中心的病友成員，關(guān)愛(ài)中心給過(guò)她許多安慰。

　　70萬(wàn)元一針

　　家住河北滄州的波波是一位脊髓性肌萎縮癥患者，他的日常是坐在電腦前面做一些平面設(shè)計(jì)工作，睡覺(jué)時(shí)為了緩解髖關(guān)節(jié)的壓力，每個(gè)把小時(shí)需要母親幫助翻一次身。因?yàn)槠鹱?、躺下、翻身都需要家人的幫助，他最近在減少晚飯食量，“太重了我媽搬不動(dòng)我”。

　　脊髓性肌萎縮癥（Spinal Muscular Atrophy，SMA）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，這個(gè)病的特點(diǎn)是脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退化導(dǎo)致進(jìn)展性的肌肉萎縮、無(wú)力。SMA是導(dǎo)致嬰兒死亡的重要遺傳因素，新生兒發(fā)病率約為1/10000，2歲以下兒童致死性遺傳病的頭號(hào)元兇。

　　根據(jù)發(fā)病時(shí)間和能達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)功能，SMA被分為四個(gè)類型，從一型到四型嚴(yán)重程度遞減。波波是三型SMA，發(fā)病的時(shí)候在3歲，剛剛能走，家里人發(fā)現(xiàn)他的動(dòng)作比同齡孩子可能比較緩慢一些，“而且小的時(shí)候特別容易摔，走著走著就會(huì)莫名其妙摔倒，在平地上也會(huì)摔”。

　　在滄州的醫(yī)院看過(guò)后，醫(yī)生以為是營(yíng)養(yǎng)不良，但家人還是覺(jué)得不對(duì)勁，來(lái)到北京協(xié)和醫(yī)院，這才知道是SMA。那是2006年，波波14歲，“當(dāng)時(shí)沒(méi)什么治療手段，醫(yī)生大概跟我家里人介紹了一下，這個(gè)病慢慢將來(lái)會(huì)發(fā)展成什么樣子，只能通過(guò)一些簡(jiǎn)單的鍛煉延緩一下”。

　　比波波發(fā)現(xiàn)得更早，猴歌出生兩個(gè)多月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院做了基因檢測(cè)，確診了一型SMA，從那以后，猴歌一直住在ICU，到今天已經(jīng)3年多，一直用插管呼吸機(jī)維持呼吸。

　　在全球數(shù)千種罕見(jiàn)病中，SMA屬于有對(duì)因治療藥物的那1%。2019年2月，美國(guó)渤健公司（Biogen）的諾西那生鈉注射液通過(guò)優(yōu)先審評(píng)審批程序在中國(guó)獲批，這是國(guó)內(nèi)唯一一個(gè)SMA治療藥物。

　　但諾西那生鈉注射液的價(jià)格是天價(jià)，在中國(guó)的定價(jià)是69.97萬(wàn)元/針，屬于完全自費(fèi)藥物，這是中國(guó)藥品售價(jià)的最高紀(jì)錄。

　　渤健公司，接受諾西那生鈉注射液的起始劑量是兩個(gè)月內(nèi)注射4針，之后的維持劑量是每4個(gè)月注射1針，需要終身用藥。即便只算起始劑量，4針也需花費(fèi)280萬(wàn)元，這是絕大多數(shù)患者家庭難以承受的價(jià)格。

　　那么，諾西那生鈉注射液有沒(méi)有可能進(jìn)醫(yī)保？渤健公司表示，在沒(méi)有醫(yī)保政策覆蓋的情況下，中國(guó)SMA患者群體面臨著支付挑戰(zhàn)，其正在與國(guó)家和地方政府部門(mén)積極溝通，呼吁將療效明確的SMA治療藥物納入醫(yī)療保障體系，提升SMA患者用藥可及性。

　　此外，渤健在2019年5月宣布向中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)捐贈(zèng)諾西那生鈉注射液，用于由中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)發(fā)起的“脊活新生脊髓性肌萎縮癥SMA患者援助項(xiàng)目”。獲得援助用藥的SMA患者第一年治療費(fèi)用可節(jié)省約三分之二，

　　之后每年的治療費(fèi)用可節(jié)省約一半。截至去年12月底，全國(guó)已有30多位SMA患者接受了援助藥物治療。

　　據(jù)北京美兒脊髓性肌萎縮癥關(guān)愛(ài)中心（下稱“美兒關(guān)愛(ài)中心”）估算，中國(guó)有SMA患者約3萬(wàn)人，其中有16%的患者目前可以行走，49%不能行走但可以獨(dú)坐，35%既不能行走也不能獨(dú)坐。

　　罕見(jiàn)的2000萬(wàn)

　　2020年2月29日是第十三個(gè)國(guó)際罕見(jiàn)病日。罕見(jiàn)病又叫“孤兒病”，指發(fā)病率極低、患病總?cè)藬?shù)很少、且可能危及生命的疾病，世界衛(wèi)生組織將罕見(jiàn)病定義為患病人群占總?cè)丝?.65‰-1‰的疾病或病變。

　　全世界已知的罕見(jiàn)病約有7000種，其中只有約6%的疾病有藥可治，而像SMA、戈謝病這樣有對(duì)因治療藥物的不到1%。不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)有近2000萬(wàn)罕見(jiàn)病人，每年新出生罕見(jiàn)病患者達(dá)20萬(wàn)。

　　在采訪中了解到：確診難、用藥難、用藥貴是罕見(jiàn)病群體面臨的主要問(wèn)題?；颊咄?jīng)歷多次、多地的漫長(zhǎng)求醫(yī)才能確診，很多疾病的對(duì)因治療藥物研發(fā)難度大，多采用對(duì)癥治療的方法。哪怕有藥物上市，罕見(jiàn)病人群相對(duì)少，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的雙重測(cè)算下，孤兒藥也很難進(jìn)醫(yī)保。

　　在香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院賽馬會(huì)公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療學(xué)院研究助理教授董咚看來(lái)，確診難、用藥難、用藥貴是罕見(jiàn)病群體面臨的共同問(wèn)題，但如果只是停留在這3個(gè)問(wèn)題的討論上，實(shí)際上和現(xiàn)實(shí)有一點(diǎn)脫節(jié)：中國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源非常集中，到大城市的大三甲醫(yī)院，很多情況下可以確診；用藥和醫(yī)療保障方面政策也已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注罕見(jiàn)病群體，包括2018年包括國(guó)家衛(wèi)健委在內(nèi)的五個(gè)部門(mén)公布了《第一批罕見(jiàn)病目錄》，在國(guó)家醫(yī)保目錄中也已經(jīng)納入了二三十個(gè)罕見(jiàn)病用藥。

　　相比用確診難、用藥難且貴此類的“三言兩語(yǔ)來(lái)概括這個(gè)群體面臨的問(wèn)題”，更重要的是關(guān)注更具體的問(wèn)題，比如如何讓患者在當(dāng)?shù)乜焖俅_診、在當(dāng)?shù)赜蒙闲绿厮?；鋪開(kāi)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生的培訓(xùn)，讓他們對(duì)罕見(jiàn)病有所認(rèn)識(shí)；已經(jīng)進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的孤兒藥，如何保證在地方上的執(zhí)行力度，讓病人能夠持續(xù)用藥……

　　2018年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局等五部門(mén)聯(lián)合公布

　　《第一批罕見(jiàn)病目錄》，收錄了 121 種罕見(jiàn)病，包括白化病、“大肚子”的戈謝病、法布雷病、TSC、全身型重癥肌無(wú)力、SMA、威廉姆斯綜合征等，武漢市金銀潭醫(yī)院院長(zhǎng)張定宇確診的肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）也在名錄之中。

　　如果不是患者或家屬，常人僅是讀這些名字都很費(fèi)勁。根據(jù)流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道和公開(kāi)數(shù)據(jù)測(cè)算，僅這121 種罕見(jiàn)病約影響300萬(wàn)名患者，而更多的罕見(jiàn)病還在名錄之外。

　　“如果以得病類型、得病人數(shù)來(lái)做區(qū)分，不平等。罕見(jiàn)病領(lǐng)域之所以重要，其實(shí)大家不應(yīng)止步于去關(guān)心他們，更要認(rèn)識(shí)到罕見(jiàn)病會(huì)對(duì)人類進(jìn)步產(chǎn)生的推動(dòng)作用，科技創(chuàng)新如何應(yīng)用在罕見(jiàn)病社群身上，會(huì)是未來(lái)很重要的方向?！?董咚說(shuō)。

　　自組織

　　在罕見(jiàn)病患者的生活中，患者組織是很重要的角色，除了疾病的科普之外，患者組織還會(huì)直接跟藥企談最低價(jià)，推動(dòng)進(jìn)口原研藥在中國(guó)的仿制，幫助患者度過(guò)斷藥難關(guān)。

　　以蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心為例，劉金柱曾經(jīng)跟西羅莫司膠囊的廠商華北制藥溝通過(guò)很多次，病友日都請(qǐng)華北制藥的代表來(lái)參加。2018年7月，華北制藥和蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心達(dá)成合作，以最低價(jià)格向患者組織出售西羅莫司膠囊。

　　按常規(guī)用藥，一個(gè)成人TSC患者每月在西羅莫司膠囊上的花費(fèi)是2600元左右，華北制藥給蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心的價(jià)格大約是1400元，便宜近一半。

　　TSC患者控制癲癇的一線用藥喜保寧，其原研藥企是賽諾菲，目前該藥物已經(jīng)在境外上市。賽諾菲方面，喜保寧不是治療TSC的特藥，是神經(jīng)系統(tǒng)的藥， “近期這個(gè)藥沒(méi)有在中國(guó)的上市計(jì)劃”。

　長(zhǎng)期依靠境外渠道購(gòu)買喜保寧的TSC患者超過(guò)了1600人，劉金柱說(shuō)，“土耳其90%以上的喜保寧都被中國(guó)患者買來(lái)了”，但境外購(gòu)藥有許多不可抗因素。因此蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所共同推動(dòng)喜保寧在國(guó)內(nèi)的仿制，后者研發(fā)仿制藥，并找到遠(yuǎn)大集團(tuán)加入，但目前該藥物還沒(méi)有獲批上市。

　　溴吡斯的明是重癥肌無(wú)力的主要用藥，被患者親切地稱為“小明”?！靶∶鳌庇卸螘r(shí)間斷藥，患者很著急，清昭帶團(tuán)隊(duì)馬上溝通企業(yè)，開(kāi)通了綠色通道，幫1000多名病友找到了“小明”。

　　清昭，愛(ài)力關(guān)愛(ài)中心目前在做全流程服務(wù)鏈。因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力的疾病覆蓋了所有的年齡段，所以除了共性的就診用藥，進(jìn)入康復(fù)的過(guò)程中個(gè)體化差異非常大，“希望將這些年為病友的服務(wù)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)為專業(yè)性的服務(wù)技術(shù)，能用更小的社會(huì)成本投入幫助到更多的病友”。

　　董咚2014年開(kāi)始研究罕見(jiàn)病，長(zhǎng)期打交道下來(lái)，她對(duì)蝴蝶結(jié)關(guān)愛(ài)中心、愛(ài)力關(guān)愛(ài)中心和美兒關(guān)愛(ài)中心很熟悉，她認(rèn)為很多患者組織的發(fā)起人自己也是患者，既要在工作中保持中立，又要為患者爭(zhēng)取利益，這對(duì)個(gè)人的要求很高。