第 1372 期

作者 / 1張曉雷 2沙茵茵 1王玉光 1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科 2寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中醫(yī)骨傷科 

編輯 / 張芊芊 ⊙ 校對 / 段瑞

1　病案介紹

患者，女，18歲，于2015年4月22日初診。

患者于2011年5月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咽痛、畏寒、咳痰，無寒戰(zhàn)、胸痛、無咳嗽、盜汗。體溫最高39~40℃，每日午后及夜間明顯。用激素后可以將體溫控制到37.5℃以下，停激素后發(fā)熱復(fù)起。曾先后于涿州市醫(yī)院(住院)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院(住院)、北京協(xié)和醫(yī)院(門診)治療。首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院診斷如下：立克次體感染、化膿性多漿膜炎伴積液、結(jié)核待除外、急性肝功能損傷、低白蛋白血癥、貧血(中度)。治療經(jīng)過如下：安滅菌+硫酸依替米星注射液+克林霉素，美羅培南+去甲萬古霉素，頭胞哌酮舒巴坦+去甲萬古霉素抗感染，并每日予甲硝唑沖洗胸腔，予復(fù)方甘草酸苷保肝，利巴韋林及抗病毒軟膠囊抗病毒治療。5月31日給予地塞米松5 mg控制炎癥反應(yīng)，減少炎癥滲出治療。6月5日調(diào)整為去甲萬古霉素+泰能，6月8日將去甲萬古霉素改為利奈唑胺，6月10日停用泰能改為哌拉西林舒巴坦，其間患者仍時有發(fā)熱，間斷予以樂松退熱。6月14日請協(xié)和專家會診，加用甲強龍20 mg每日一次，予以全面抗結(jié)核治療(異煙肼、利福噴丁膠囊、丁胺卡那)，6月13日予米諾環(huán)素抗立克次體感染，患者仍間斷高熱，逐漸增加甲強龍劑量增至40 mg， 每12小時一次，患者體溫有所下降，后逐漸改為美卓樂口服，并予大劑量青霉素抗感染治療。出院后仍時有發(fā)熱，遂就診于北京中醫(yī)醫(yī)院門診。

刻下癥見：近日受涼，肌肉酸痛，咽痛，心悸，無惡寒，無惡心嘔吐，大便干，日1次。舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)乏力。辨證屬真陰不足，脾腎陽虛證。治當(dāng)補益助陽，升陽散邪。

處方：熟地黃45 g、肉桂10 g、黑附片12 g、當(dāng)歸10 g、蒼術(shù)30 g、生麻黃6 g、羌活10 g、獨活10 g、黨參15 g、生甘草5 g、桔梗10 g、柴胡10 g、黃芩10 g。14劑，每日1劑。

二診(2015年5月6日)：已無肌肉酸痛、咽痛、心悸，藥后復(fù)查紅細(xì)胞沉降率上升至30 mm/h。舌淡苔花剝，脈細(xì)數(shù)乏力。上方去羌活、獨活、桔梗、柴胡、黃芩，蒼術(shù)改為15 g、生麻黃改為5 g、生甘草改為炙甘草10 g，加土茯苓20 g。14劑，日1劑。

三診(2015年6月10日)：血沉下降至10 mm/h，熱未起。舌嫩紅苔花剝，脈沉細(xì)緊乏力。上方加羌獨活各9 g。14劑，日1劑。

2　分析與討論

2.1　診治的難點

發(fā)熱性疾病原因復(fù)雜，涉及多系統(tǒng)、多學(xué)科?！秲?nèi)科住院醫(yī)師手冊》將發(fā)熱性疾病分為：感染，炎癥(結(jié)締組織病、胰腺炎、結(jié)節(jié)病、炎性腸病)，腫瘤(淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌)，藥物熱(β-內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性霉素、化療藥)，血栓(PE/DVT)，手術(shù)/創(chuàng)傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脊髓/下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇)，內(nèi)分泌疾病(腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒)，其他(惡性高熱、誤吸、輸血反應(yīng)、心梗、偽熱)。發(fā)熱的原因仍然是以感染性疾病為主，主要應(yīng)用抗生素治療，近期細(xì)菌耐藥又引起了大家的廣泛關(guān)注。同時西醫(yī)的不明原因發(fā)熱診斷困難，治療效果不佳。

本案患者曾先后就診于多家醫(yī)院，多發(fā)、多重感染，病史長，累及多系統(tǒng)，曾使用多種抗生素、抗結(jié)核藥物、激素等治療，效果不佳，對于西醫(yī)來說治療比較棘手。

2.2　中醫(yī)治療思路

中醫(yī)藥有《傷寒雜病論》《溫?zé)嵴摗返戎委煱l(fā)熱性疾病的經(jīng)典論著，其中包含了大量的有效方劑，另外，古現(xiàn)代又不乏善于治療發(fā)熱性疾病的醫(yī)家。

對于發(fā)熱性疾病來說，大多辨為熱證，使用清熱、解毒等方藥。從西醫(yī)方面，發(fā)熱的原因仍然是以感染性疾病為主，而針對感染治療的抗生素大多屬于寒涼藥物，因此，對于陽虛氣虛者，效果多不佳，同時過用寒涼不但會損傷人體陽氣，而且會閉遏邪氣。本案辨證為：真陰不足，脾腎陽虛證。首先，真陰、真陽不足則陽氣不能正常升發(fā)而郁閉于內(nèi)，產(chǎn)生虛熱，此處的發(fā)熱與補中益氣湯治療的陰火發(fā)熱原理相類，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所指的“陰虛則內(nèi)熱”，另外，正氣不足則衛(wèi)外不固、腎不能主外而邪氣易襲。此時不能使用“熱則寒之”之法，而應(yīng)該溫補兼以升發(fā)，溫補而正氣得助，升發(fā)而陽氣得伸展，邪氣得散。

本案使用《景岳全書》理陰煎加減治療。該方加附子、黨參為仿六味回陽飲之意，意在補真陰，振脾腎。肌肉酸痛屬于脾腎陽虛兼感外邪，陰寒邪氣阻滯肌肉、經(jīng)脈，故加蒼術(shù)、麻黃、羌獨活以升發(fā)清陽、祛邪通經(jīng)。咽痛加桔梗以開咽散邪。加柴胡、黃芩為小柴胡湯之意，以疏理氣機、透散虛熱。共奏補陰助陽、升陽散邪之效。二診由于舌苔花剝，因而減少燥而傷陰之藥，代之以化濕、利水的土茯苓以消除多處的積液。三診脈現(xiàn)緊象，說明虛寒之人，邪氣易于侵襲，復(fù)加羌獨活以加強生發(fā)陽氣、散邪之力。

理陰煎，出自明·張景岳的《景岳全書》：“熟地三、五、七錢或一、二兩，當(dāng)歸二、三錢或五、七錢，炙甘草一、二錢，干姜(炒黃色)一、二、三錢。或加肉桂一、二錢。水二盅，煎七、八分，熱服。”此為理中湯的變方，中焦陽虛則寒濕留之，故以甘草、干姜溫助脾陽，參術(shù)益氣除濕，用藥以剛燥；下焦陽虛則腎失蒸騰，水不生木，則肝失升發(fā)而郁閉，虛熱內(nèi)生，中焦虛者主以調(diào)升降，下焦虛者主以補真元，故以甘草、干姜補中焦，以熟地黃、當(dāng)歸補下焦，用藥以溫潤。熟地黃、當(dāng)歸者補益精血，同時熟地黃主“折跌絕筋”“逐血痹”，當(dāng)歸主“諸惡瘡瘍、金瘡”，故二者能守能走，對于虛而郁熱內(nèi)生者猶宜，另外，肉桂溫補腎陽，助腎蒸騰而通血脈，用之亦佳。因此，張景岳稱之為“神效不可盡述”，同時李士懋教授也認(rèn)為該方“對于陰虛高熱不退者，本方確有奇效”。

應(yīng)用該方的指征，應(yīng)以脈為主，以證為核心，即：脈細(xì)數(shù)無力、浮而重按無力、尺脈細(xì)而無力等，屬于真陰不足、脾腎陽虛者皆可。

對于發(fā)熱性疾病來說，抗菌藥物耐藥及不明原因發(fā)熱等問題，亟待解決，而中醫(yī)藥在這些方面具有較大的優(yōu)勢，因此，在發(fā)熱性疾病的治療，中醫(yī)藥可以發(fā)揮其重要作用。