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      歷時(shí)4年半的空難調(diào)查:一點(diǎn)火星兒要了229條人命

       范雍祈求上天 2020-03-01
      前天,航知為大家推送了專業(yè)乘務(wù)員講解飛機(jī)最易起火點(diǎn)及當(dāng)機(jī)艙失火時(shí),機(jī)組人員和乘客分別應(yīng)該怎么做(文章回顧:機(jī)艙突發(fā)失火,你該怎么辦?)。
      今天的“從事故中學(xué)安全”欄目回憶的這起空難因機(jī)艙失火而起,在當(dāng)時(shí)引起了巨大的轟動。后運(yùn)輸安全局花了四年半和四千萬美元調(diào)查,這也是航空史上最大規(guī)模的災(zāi)難調(diào)查。結(jié)果出爐后,美國聯(lián)邦航空局因此大規(guī)模修改規(guī)定。

      失事客機(jī)于蘇黎世,Aero Lcarus攝于1998年7月14日。

      1998年9月2日晚8點(diǎn)18分,在一切檢查就緒以后,瑞士航空111號班機(jī)從紐約肯尼迪國際機(jī)場起飛前往瑞士的日內(nèi)瓦國際機(jī)場,機(jī)上共載有215為乘客及14位機(jī)組人員。
      這是一架隸屬于瑞士航空MD-11三引擎廣體客機(jī),1986年問世,已累計(jì)飛行36041小時(shí)。作為MD-10的現(xiàn)代化改良版,其頭等艙加裝了機(jī)上娛樂系統(tǒng),可看劇、可上網(wǎng)、可使用信用卡賭博……瑞士航空的乘客也是第一批體驗(yàn)到這在“飛行的樂趣”。然而,就是這個(gè)在當(dāng)時(shí)來看十分新奇的玩意兒,也成為了這架飛機(jī)“索命的閻王”。

      飛機(jī)飛至一萬一千米高空時(shí),正副機(jī)長都嗅到機(jī)上空調(diào)系統(tǒng)有怪異氣味,甚至有白煙冒出。但煙味及白煙只在駕駛艙出現(xiàn),客艙并沒有此現(xiàn)象。在那時(shí),民航客機(jī)的空調(diào)系統(tǒng)時(shí)常會冒出無害的煙,因此機(jī)員認(rèn)為是駕駛艙空調(diào)出了問題。并無理會。


      可他們沒注意到的是

      在密封的鑲板后,

      已然冒出了火光。


      約夜晚22:13分左右,也就是正副機(jī)長嗅到怪異氣味的45秒后,駕駛艙的白煙越來越大。這時(shí)候,機(jī)長以無線電通知負(fù)責(zé)處理大西洋空域的加拿大蒙克頓航管中心,計(jì)劃讓飛機(jī)備降在波士頓機(jī)場,發(fā)出“PAN PAN PAN”緊急求救信號。

      經(jīng)查詢,蒙克頓區(qū)航管中心認(rèn)為加拿大哈利法克斯國際機(jī)場相對近于波士頓國際機(jī)場。緊急信號發(fā)出一分鐘后,機(jī)長決定下降高度并通知客艙二十分鐘以后備降哈利法克斯機(jī)場。
      同時(shí),即使需要花上20分鐘的時(shí)間,機(jī)長仍遵照瑞航的處理程序進(jìn)行兩項(xiàng)駕駛艙冒煙檢查。(后也有聲音認(rèn)為在如此緊急的時(shí)刻,機(jī)長需要先緊急降落,若有時(shí)間在進(jìn)行檢查;也有檢查員認(rèn)為,無論如何他們也沒有足夠的時(shí)間降落在哈利法克斯機(jī)場了。)


      此時(shí)飛機(jī)高度約為8000米左右,航管人員建議飛機(jī)下降到1000米的高度,但副機(jī)長認(rèn)為更適合在2600米的高度飛行。由于駕駛艙并未失控,機(jī)長決定維持高度。
      事實(shí)證明,航管人員的擔(dān)心并非空穴來風(fēng)。在距離哈利法克斯機(jī)場不足50公里時(shí),飛機(jī)仍在6000余米的高度飛行,與此同時(shí),機(jī)上剩余230噸燃量,飛機(jī)在下降著陸過程中,會面臨速度急劇減小、經(jīng)受大沖擊載荷的復(fù)雜受力情況。此時(shí)全機(jī)重量過大,有可能釀成起落架失效、機(jī)體結(jié)構(gòu)損傷甚至機(jī)毀人亡的事故。因此,111航班不得不進(jìn)行空中放油。

      情況越來越復(fù)雜,航管人員引導(dǎo)飛機(jī)轉(zhuǎn)向南飛到圣瑪格麗特灣上空,下降到3000余米進(jìn)行放油,機(jī)長照做,同時(shí)關(guān)掉了客艙所有燈光,使所有電力能夠集中在駕駛艙內(nèi)。(然而,事實(shí)并不是這樣的,詳見后文事故調(diào)查)

      突然間,飛機(jī)亮起的警示信息使正副機(jī)長意識到“冒煙”并不僅僅因?yàn)榭照{(diào)故障的原因,于是立刻關(guān)掉自動駕駛。此時(shí),機(jī)上系統(tǒng)陸續(xù)失靈,駕駛艙陷入混亂。副機(jī)長發(fā)布最緊急求救,表示必須緊急降落。
      可一切都已經(jīng)來不及了,30秒后,全部顯示器失靈,與航管斷聯(lián)。機(jī)長離開座位,極有可能去嘗試救火。六分鐘后,一聲巨響吵醒了已然入睡的居民,飛機(jī)以648.2公里/小時(shí)的速度墜落在大西洋海面。

      電腦模擬的客機(jī)(圖片來源:維基百科)


      飛機(jī)碎成數(shù)百余片殘骸,打撈難度極其之大。從空難發(fā)生第二天起,加拿大運(yùn)輸安全局展開史上最大規(guī)模的空難調(diào)查,四年半時(shí)間,四千萬美元,在海底55米處進(jìn)行打撈及分析飛機(jī)起火原因。大火燒斷了兩件飛機(jī)記錄器的線路,記錄器無法運(yùn)作,無人知道最后的六分鐘到底發(fā)生了什么。


      1988年10月13日,飛機(jī)的起落架、引擎等殘骸接連被撈起。

      以為檢查員在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)一個(gè)重要線索——電弧,他認(rèn)為火災(zāi)是由電弧引起的,并指出機(jī)上娛樂系統(tǒng)有重大缺陷,它會變得很熱、耗用大量電力、使客艙溫度大幅上升因?yàn)榇讼到y(tǒng)并沒有被安裝開關(guān)和冷卻系統(tǒng),因此,即使客艙所有電力全部被關(guān)閉時(shí),娛樂系統(tǒng)仍在運(yùn)作,造成過熱。
      調(diào)查結(jié)果公布后,瑞士航空立刻停用所有所屬飛機(jī)的娛樂系統(tǒng)。


      后來,有調(diào)查員認(rèn)為即使是娛樂系統(tǒng)過熱也并不足以使飛機(jī)失事,還有更多細(xì)節(jié)未被查出。果然,在1999年9月的打撈中,細(xì)節(jié)真相大白。

      一節(jié)有問題的電線吸引了檢察員們的注意。原來,是由電線短路引起的火花點(diǎn)燃了聚對苯二甲酸乙二酯(PET)隔熱層,再由PET隔熱層點(diǎn)燃了絕緣物及機(jī)上其他物品。



      這項(xiàng)馬拉松式的調(diào)查最終得出了結(jié)論:
      民航機(jī)上決不能使用易燃材料。
      必須提高機(jī)上材料的耐火標(biāo)準(zhǔn)。

      空難后不久,瑞士航空宣布破產(chǎn)。美國聯(lián)邦航空局規(guī)定在2005年以前,所有民航機(jī)禁止使用金屬化聚乙烯對苯二甲酸酯這種材料,以預(yù)防空難重演。

      愿大家起落安妥。


      航知“從事故中學(xué)安全”欄目將定期與大家見面。別怕,并不是告訴大家飛機(jī)有多危險(xiǎn),而是希望大家可以從這些真實(shí)案例中學(xué)到讓你的飛行更加安全的東西。今天這個(gè)我們回顧的這起真實(shí)事故:民航機(jī)上決不能使用易燃材料。

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