翻譯：黃盼盼   校對(duì)：刁孟元

循環(huán)性休克的定義為一種有臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的組織低灌注性疾病，可導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)氧的利用不足，無論是否伴有收縮壓低于95 mmHg。它的特征是血液灌注不足，從而反映了由氧輸送/需求不平衡導(dǎo)致的全身代謝和循環(huán)障礙。

休克的臨床特征通常是通過觀察機(jī)體的三個(gè)“窗口”而發(fā)現(xiàn)的，即皮膚、腎臟和大腦。敏感和可靠的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)表現(xiàn)為高乳酸血癥，混合或中心靜脈血氧飽和度（SvCO2、SvO2）降低和靜脈-動(dòng)脈二氧化碳差（CO2 GAP）增加。但是，對(duì)終末器官灌注的具體評(píng)估，而不是評(píng)估終末器官灌注而造成的結(jié)果，可能對(duì)指導(dǎo)治療產(chǎn)生重要影響。

超聲心動(dòng)圖已被廣泛用于診斷和監(jiān)測(cè)導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心功能不全和休克患者的病理生理變化。但是，關(guān)于宏觀血流動(dòng)力學(xué)的超聲心動(dòng)圖信息是局部的，尤其是涉及血管張力是間接的，因此不能推斷出終末器官的灌注情況。

其他旨在評(píng)估內(nèi)臟器官灌注的超聲，可能會(huì)提供有關(guān)休克病理生理學(xué)這一方面的見解。盡管內(nèi)臟器官僅占總體重的10％至12％，但在靜止血液動(dòng)力學(xué)條件下，它們占總心輸出量的很大一部分（最高達(dá)40％）。這可能會(huì)提供大量的“前負(fù)荷儲(chǔ)備”和“灌注儲(chǔ)備”，部分儲(chǔ)備可用于在低血容量或低心輸出量狀態(tài)下支持全身循環(huán)：在休克的急性期，血液實(shí)際上主要轉(zhuǎn)移到了重要器官的短期灌注。但是，內(nèi)臟器官長(zhǎng)時(shí)間灌注不足可能嚴(yán)重影響中長(zhǎng)期預(yù)后。

如何評(píng)估內(nèi)臟灌注

通過彩色多普勒血流阻力指數(shù)評(píng)估局部?jī)?nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)，該指數(shù)是反映微血管床對(duì)血流阻力的搏動(dòng)性血流指標(biāo)，為監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)與器官功能障礙相關(guān)的早期血流動(dòng)力學(xué)異常，在實(shí)驗(yàn)室參數(shù)或宏觀血流動(dòng)力學(xué)變化發(fā)生之前提供了有用的工具。這是因?yàn)閮?nèi)臟低灌流通過增加血流阻力和多普勒阻力指數(shù)來改善器官微循環(huán)。

腎臟，肝臟

應(yīng)用腎多普勒阻力指數(shù)（RDRI）研究腎血流灌注，以作為評(píng)估危重患者的腎臟血流灌注變化的工具，并用來預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥或需要機(jī)械通氣患者可能出現(xiàn)急性腎臟損傷情況。一般認(rèn)為RDRI越高，腎血管順應(yīng)性越低。然而，該結(jié)果受許多因素的影響，如心律失常、動(dòng)脈僵硬、腹內(nèi)壓、低氧、右心功能、實(shí)質(zhì)器官嵌壓升高等。

RDRI在以下方面具有較高的敏感性：(1)在血液動(dòng)力學(xué)絕對(duì)穩(wěn)定的患者中檢測(cè)初始低血容量引起的內(nèi)臟隱匿性低灌注；(2)評(píng)估全身血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和滴定兒茶酚胺類藥物以改善腎血流量和功能；(3)確定最佳平均動(dòng)脈壓以提高局部灌注壓，避免血管收縮。當(dāng)外周動(dòng)脈氧合正常時(shí)，RDRI> 0.7還可識(shí)別器官特定的氧供需不匹配，從而反映出血管對(duì)全身組織缺氧的早期反應(yīng)(圖1)。這一假設(shè)與研究結(jié)果一致，表明RDRI能夠反映ARDS患者的輕度低氧血癥，而其他宏觀血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)則不符合。

圖1 由多普勒阻力指數(shù)推斷出的內(nèi)臟灌注的不同模式：(1)舒張期波形清晰可見(頂部)，(2)舒張期低灌注(中部)，(3)有血流供應(yīng)但灌注差，僅可見隨心臟周期的收縮期波形而無舒張期波形(底部)。

腎灌注的多普勒研究還表明，在保留射血分?jǐn)?shù)和射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者中，舒張功能不全的超聲參數(shù)與心功能密切相關(guān)，其結(jié)果反映了低前負(fù)荷和/或腎后負(fù)荷增加，以及持續(xù)的內(nèi)臟低灌注。在這種情況下，多普勒檢測(cè)“鏡像”靜脈血流減少模式（不連續(xù)的、孤立的舒張血流）被認(rèn)為是“充血性腎衰竭”的標(biāo)志，顯示了與全身充血、右心房和肺動(dòng)脈壓的病理生理聯(lián)系。有趣的是，對(duì)技術(shù)要求較低的門靜脈血流的多普勒評(píng)估可作為病理性腎靜脈血流檢測(cè)的替代方法：門靜脈搏動(dòng)指數(shù)（PVPI）> 50％與更大程度的全身靜脈充血，動(dòng)脈舒張期灌注壓較低和術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率較高呈獨(dú)立相關(guān)。

脾臟

脾臟是正常和病理狀態(tài)下體液平衡的重要調(diào)節(jié)器。它接受大約10%的心輸出量，近三分之二的內(nèi)臟血液（即>800ml）可在幾秒鐘內(nèi)通過內(nèi)臟血管中β2和α腎上腺素受體的激活而自動(dòng)輸入到全身循環(huán)，以防休克。交感性脾腎神經(jīng)反射響應(yīng)血壓的降低，介導(dǎo)腎素-血管緊張素軸作為內(nèi)源性血管收縮劑，以恢復(fù)足夠的灌注壓力。腎素的過度表達(dá)被認(rèn)為是休克條件下心血管失調(diào)發(fā)展的始動(dòng)因素。除了在靜脈儲(chǔ)備和壓力介質(zhì)中的重要作用外，脾臟還被證明是組織灌注不足的早期指標(biāo)。

脾血管化是用脾多普勒阻力指數(shù)(SDRI)來評(píng)價(jià)的，它與心血管功能有關(guān)，對(duì)液體反應(yīng)性有重要的預(yù)后意義。不管補(bǔ)液試驗(yàn)陽性與否，SDRI百分比降低≥4%均表明內(nèi)臟循環(huán)得到改善，并且代表了內(nèi)臟循環(huán)中的血管舒張。其與動(dòng)脈血乳酸水平和中心靜脈血氧飽和度變化的相關(guān)性證實(shí)了這一點(diǎn)。此外，SDRI>0.71對(duì)檢測(cè)隱匿性低血容量性休克非常敏感，并且在動(dòng)脈血乳酸仍然正常的情況下，也能夠確定針對(duì)持續(xù)性隱匿性低灌注的復(fù)蘇的充分性（圖1）。

由于超聲越來越便攜和目前越來越普遍，這些指標(biāo)可能適用于心血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損(如創(chuàng)傷、膿毒癥、心源性休克)和不同的臨床環(huán)境(從院前和急診科，到麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室)。類似于顱腦超聲，基于超聲的內(nèi)臟灌注評(píng)估確實(shí)可以很容易地整合到諸如創(chuàng)傷等復(fù)雜情況，并且可以同時(shí)評(píng)估整體和局部血流（圖2）。

圖2 休克患者器官灌注評(píng)估。右圖描述了已建立的全身灌注臨床指標(biāo)，包括3個(gè)評(píng)估灌注的臨床檢查窗口：腦(意識(shí)情況、心理狀態(tài))、皮膚(斑點(diǎn)評(píng)分和毛細(xì)血管充盈時(shí)間的評(píng)估)、腎臟(尿量監(jiān)測(cè))。左圖描述了當(dāng)前的超聲應(yīng)用，提供了以下信息：全身灌注(左圖的上半部分)，與針對(duì)內(nèi)臟區(qū)域灌注的超聲應(yīng)用(左圖的下半部分)形成對(duì)比。超聲心動(dòng)圖不用于測(cè)量心輸出量時(shí)，僅能間接推斷全身灌注是否充足：當(dāng)正常心臟力學(xué)(右和左心室功能正常，瓣膜完整,無心包積液)和確定足夠的心臟充盈，我們可以假定心排量沒有問題。通過對(duì)LVOT血流的PW多普勒采樣，超聲心動(dòng)圖可以測(cè)量和監(jiān)測(cè)SV變化趨勢(shì)，從而大概估算全身灌注。腎葉間動(dòng)脈和脾動(dòng)脈血流的多普勒采樣分別可以計(jì)算腎多普勒阻力指數(shù)(RDRI)和脾多普勒阻力指數(shù)(SDRI)，從而了解內(nèi)臟灌注的狀態(tài)。腎葉間靜脈和門靜脈血流的多普勒采樣(特別是其搏動(dòng)程度)加強(qiáng)了對(duì)內(nèi)臟靜脈充血的存在和程度的了解。

循環(huán)性休克的治療目標(biāo)是達(dá)到并維持足夠的終末器官灌注。目前，可用的評(píng)估外周低灌注的變量?jī)H依賴于宏觀血流動(dòng)力學(xué)，并建立了非特異性的、敏感的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。目前為止，對(duì)內(nèi)臟器官灌注及其對(duì)治療反應(yīng)的多普勒評(píng)估僅作了部分探討，它有可能在臨床環(huán)境中代表一種更敏感的診斷和監(jiān)測(cè)工具，用于床邊全面評(píng)估心血管間相互作用。