編者按
本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第10章Generalized and Specialized Hospitals一文。本章介紹了住院服務(wù)類型、老年人對急性護(hù)理環(huán)境的使用和在這種護(hù)理中使用的支付機(jī)制，以及老年人及其家庭對急性醫(yī)院護(hù)理的特殊關(guān)注。本章最后概述了醫(yī)務(wù)社會工作者的角色和職責(zé)，以及平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）對醫(yī)院護(hù)理的影響。
這是社論前沿第S1574次推送
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美國的醫(yī)療保健服務(wù)
美國的醫(yī)療體系是多方面的，復(fù)雜的，它是建立在一個不斷變化的環(huán)境之上，包括住院、門診、機(jī)構(gòu)和家庭保健服務(wù)，這些服務(wù)都是沿著一個連續(xù)的醫(yī)療體系進(jìn)行的。老年人（65歲及以上）是美國最大的醫(yī)療保健消費(fèi)群體，預(yù)計(jì)人口增長將延續(xù)這一趨勢。
01
醫(yī)院的數(shù)量和類型
急診醫(yī)院提供的服務(wù)有助于診斷和治療急性病。除了醫(yī)療服務(wù)外，輔助服務(wù)還包括物理治療、營養(yǎng)咨詢、社會工作和牧師服務(wù)?？祻?fù)及精神科醫(yī)院為患者提供評估和長期治療服務(wù)，以協(xié)助他們從殘疾及精神疾病中康復(fù)。此外，一些醫(yī)院為老年患者設(shè)立了專門的部門。
根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會(American Hospital Association, 2011)的年度調(diào)查，美國有5724家注冊醫(yī)院。這些醫(yī)院包括任何經(jīng)聯(lián)合委員會(TJC)認(rèn)證，或根據(jù)《社會保障法》第18條認(rèn)證為急性服務(wù)提供者的機(jī)構(gòu)。還包括為特殊或一般醫(yī)療條件提供診斷和治療患者服務(wù)的職能。在注冊醫(yī)院中，AHA將87%（4973家）的醫(yī)院定義為社區(qū)醫(yī)院。這些醫(yī)院包括所有非聯(lián)邦、短期綜合醫(yī)院和其他特殊醫(yī)院（婦產(chǎn)科、康復(fù)、骨科和其他專業(yè)服務(wù)），以及學(xué)術(shù)醫(yī)療中心或其他教學(xué)醫(yī)院（如果它們是非聯(lián)邦短期醫(yī)院）。其余注冊醫(yī)院包括208家聯(lián)邦政府醫(yī)院、112家非聯(lián)邦長期護(hù)理醫(yī)院、421家精神病醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的10家醫(yī)院單位。注冊的急救醫(yī)院包括：
·常規(guī)：主要功能是為各種醫(yī)療狀況的患者提供診斷和治療服務(wù)。
·特殊：主要功能是為有特定醫(yī)療條件的患者提供診斷和治療服務(wù)，包括外科手術(shù)和非手術(shù)治療。
·康復(fù)和慢性病：主要功能是為需要康復(fù)和其他服務(wù)的身體殘障人士提供診斷和治療服務(wù)。
·精神病學(xué)：主要功能是提供診斷和治療服務(wù)。
02
醫(yī)療服務(wù)
急診醫(yī)院提供的服務(wù)有助于診斷和治療急性病。除了醫(yī)療服務(wù)外，輔助服務(wù)還包括物理治療、營養(yǎng)咨詢、社會工作和牧師服務(wù)。康復(fù)及精神科醫(yī)院為患者提供評估和長期治療服務(wù)，以協(xié)助他們從殘疾及精神疾病中恢復(fù)部分功能。此外，一些醫(yī)院為老年患者設(shè)立了專門的部門。
老年人和急癥醫(yī)院護(hù)理
65歲及以上的患者占美國人口的13%，但他們占非聯(lián)邦急性醫(yī)院出院人數(shù)的38%，(Buie, Owings, DeFrances， & Golosinskiy, 2010)。根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)（as cited in Spector, Mutter, Owens, & Limcango, 2012），65歲及以上的人口占總?cè)丝诘?2.5%，但占社區(qū)醫(yī)院住院人數(shù)的34.3%，占美國療養(yǎng)院住院人數(shù)的89.7%。
住院費(fèi)
美國的醫(yī)療保健籌資體系是“一攬子瘋狂計(jì)劃“，這些計(jì)劃拼湊起來，在一定程度上覆蓋了大多數(shù)美國人(US National Library of Medicine, 2013）。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助通常支付老年人住院的一部分費(fèi)用。2012年，健康保險(xiǎn)的覆蓋范圍幾乎涵蓋了65歲以上的人群，在4200萬65歲以上的成年人中，僅私人醫(yī)療保險(xiǎn)就有2090萬人（50％）（美國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心，USDHHS CDC，2012）。
01
醫(yī)療保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)是針對5000萬以上的老年人和殘疾人的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。醫(yī)療保險(xiǎn)的資格取決于個人工作經(jīng)歷(社會保險(xiǎn)資格)和達(dá)到聯(lián)邦政府規(guī)定的退休年齡，即65歲。2012年，65歲及以上的成年人占醫(yī)療保險(xiǎn)人口的83%，85歲及以上的占13%（Kaiser Family Foundation, 2012）。個人的承保范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)A，B，C和D類（表10.1）。
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02
醫(yī)療補(bǔ)助
醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃由聯(lián)邦政府和州政府共同出資開展。2012年，它為6500萬滿足特定收入、資產(chǎn)和其他資格要求的低收入人群提供了醫(yī)療保險(xiǎn)(Congressional Budget Office, 2013)。作為接受聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助基金資助的條件之一，各州必須為21歲及以上的人提供住院和門診醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)生服務(wù)、技術(shù)護(hù)理的基本服務(wù)，并為符合技術(shù)護(hù)理?xiàng)l件的人提供家庭服務(wù)（Kaiser Family Foundation, 2013）。各州可以根據(jù)自己的意愿提供醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃下的附加項(xiàng)目，這些項(xiàng)目包括臨床社會工作服務(wù)和社會工作者提供的病例管理服務(wù)。收入和資源有限的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人可以從醫(yī)療補(bǔ)助獲得幫助，支付他們的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自付醫(yī)療費(fèi)用。
03
平價(jià)醫(yī)療法案
2011年，平價(jià)醫(yī)療法案(ACA)簽署，并在幾個方面影響了醫(yī)療保險(xiǎn)。首先，它擴(kuò)大了現(xiàn)有的覆蓋范圍，包括預(yù)防保健、癌癥篩查、健康咨詢、個性化預(yù)防計(jì)劃、流感疫苗。此外，它還包括一系列醫(yī)療保險(xiǎn)改革，以提高醫(yī)療質(zhì)量，改革醫(yī)療服務(wù)體系，合理定價(jià)服務(wù)和現(xiàn)代化融資體系，并打擊浪費(fèi)、欺詐和濫用。老年人再入院是ACA的一個突出目標(biāo)領(lǐng)域，通過醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院再入院減少計(jì)劃(HRRP)等條款，該計(jì)劃為醫(yī)院減少可預(yù)防的再入院提供財(cái)政支持(Health Policy Briefs, 2013)。另一個目標(biāo)領(lǐng)域是為慢性病患者提供護(hù)理服務(wù)。為了著重改善醫(yī)療服務(wù)的提供方式、支付補(bǔ)償和公共衛(wèi)生擴(kuò)展，還討論了醫(yī)療協(xié)調(diào)問題（Volland, Schraeder, Shelton, & Hess, 2013）。
住院老年人的特殊關(guān)注
老年人面臨的挑戰(zhàn)不同于年輕患者，如下文所述。老年人在住院期間的風(fēng)險(xiǎn)包括并發(fā)癥，例如調(diào)理，這是一個復(fù)雜的過程，在一段時(shí)間的不活動、譫妄、藥物相互作用、跌倒和其他傷害后會導(dǎo)致功能喪失。法律和道德問題對住院的老年人來說至關(guān)重要。這些措施包括自主決策、高級護(hù)理指導(dǎo)、保密和臨終關(guān)懷。財(cái)務(wù)問題也給他們帶來了特別的支持。此外，當(dāng)親人進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，針對老年人的家庭看護(hù)也會有明顯的焦慮，也會得到相應(yīng)的服務(wù)。
01
住院相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)
與住院相關(guān)的是，老年人有喪失功能獨(dú)立性、跌倒、譫妄、醫(yī)院感染、藥物不良反應(yīng)和壓瘡發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)（National Patient Safety Foundation, 2006; Rudolph & Marcantonio, 2005）。因?yàn)槔夏昙彝コ蓡T可能身體虛弱并患有癡呆癥，因此家庭成員和護(hù)理人員因?yàn)樨?zé)任會始終陪伴患者，為了倡導(dǎo)良好的護(hù)理服務(wù)，減輕他們的壓力，以提供24小時(shí)監(jiān)督和幫助。
02
家庭成員和護(hù)理人員的擔(dān)憂
Li（2005）的一項(xiàng)研究表明，家庭成員的擔(dān)憂與患者的狀況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供的護(hù)理、家庭護(hù)理人員提供的患者對未來護(hù)理的需求以及財(cái)務(wù)狀況有關(guān)。家庭護(hù)理者可能對親人康復(fù)的機(jī)會或出院后可獲得的服務(wù)有不切實(shí)際的期望。此外，對于患有多種慢性疾病和身體虛弱的患者，與治療方案、臨終關(guān)懷和出院目的地相關(guān)的醫(yī)療保健決策可能會給老年人及其家庭成員帶來壓力（Popejoy，2011）。
03
法律和道德問題
醫(yī)院中的個人在隱私，機(jī)密性和決策主動自主權(quán)方面享有聯(lián)邦保護(hù)。文化和年齡歧視問題可能會規(guī)避個人的隱私權(quán)和自主權(quán)。此外，女同性戀、男同性戀、雙性戀和變性老年人（LBGT）面臨的道德和法律挑戰(zhàn)也被推到了風(fēng)口浪尖（The White House, 2010）。
04
財(cái)務(wù)問題
醫(yī)療保險(xiǎn)受益人在未覆蓋的服務(wù)、共同支付、免賠額和B類保費(fèi)方面面臨大量自付費(fèi)用壓力。其中一些費(fèi)用與門診服務(wù)相關(guān)而不是住院服務(wù)，但與住院相關(guān)的自付費(fèi)用很高。出院計(jì)劃通常需要獲得耐用的醫(yī)療設(shè)備，這可能需要自付費(fèi)用。在家中或療養(yǎng)院中持續(xù)護(hù)理的需求通常會產(chǎn)生相關(guān)的費(fèi)用，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)只是暫時(shí)性補(bǔ)償，不能涵蓋與康復(fù)護(hù)理相關(guān)的費(fèi)用。通常在面對醫(yī)療危機(jī)之前，病人和他們的家人不知道醫(yī)療保險(xiǎn)是做什么的，直到面臨醫(yī)療危機(jī)才知道。
醫(yī)務(wù)社會工作
正式的醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)于1905年，首次在馬薩諸塞州綜合醫(yī)院實(shí)施，包括提供具體的資源、咨詢服務(wù)和患者權(quán)益倡導(dǎo)。早期醫(yī)務(wù)社會工作者與社會工作者目前所扮演的角色沒有太大不同，它為患有慢性病管理需求、精神健康問題、藥物和酒精濫用、身體殘疾、終末期疾病以及獲得長期護(hù)理服務(wù)的患者提供幫助（Cannon，1913）。由于人口的老齡化不斷嚴(yán)重，預(yù)計(jì)從2012年到2022年，醫(yī)務(wù)社會工作者的工作機(jī)會將增長34％，遠(yuǎn)高于所有職業(yè)的平均水平（Bureau of Labor Statistics, 2012）。醫(yī)務(wù)社工通過提供教育和信息、咨詢、倡導(dǎo)、參與復(fù)雜的出院計(jì)劃和安排支持服務(wù)，可以為患者、家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來積極影響。
01
教育和信息服務(wù)
2009年，從療養(yǎng)院入住醫(yī)院的大多數(shù)老年人返回療養(yǎng)院（76.8%），但7%的老年人回到了社區(qū)。但是，社區(qū)中27.2％的住院病人已轉(zhuǎn)移到專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)（Spector et al., 2012）。由于老年親人住院治療最有可能導(dǎo)致患者和家庭護(hù)理人員發(fā)生變化，所以參與出院計(jì)劃的社會工作者必須幫助護(hù)理人員預(yù)測和計(jì)劃院后需求，并在從一個環(huán)境過渡到另一個環(huán)境期間提供支持。
02
咨詢與倡導(dǎo)
通常，臨終關(guān)懷的決定是必要的。老年人及其家人會尋求指導(dǎo)、同情和理解，以做出最佳決策。社會工作者為老年人及其家庭提供支持，以應(yīng)對心理和情感壓力，并經(jīng)常參與悲傷和喪親，精神問題和喪葬計(jì)劃的制定（Kramer，2013）。醫(yī)務(wù)社工還干預(yù)精神健康問題，如抑郁癥、藥物濫用、慢性精神疾病、認(rèn)知缺陷和自殺預(yù)防（Clark，2003）。
03
復(fù)雜的出院計(jì)劃:防止再次入院
出院計(jì)劃是大多數(shù)醫(yī)務(wù)社工的一項(xiàng)主要任務(wù)（Judd & Sheffield, 2010），包括提供教育和信息，咨詢和倡導(dǎo)以及為出院后的患者獲取有形資源的作用（Levine＆Kuerbis，2002）。老年住院患者在出院后出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險(xiǎn)很高，包括再住院、頻繁的急診就診和住院（Royer&Mion，2005）。橋梁模式被公認(rèn)為社區(qū)生活管理局（ACL）的循證過渡護(hù)理模式，是一個以人為本、以社會工作為主導(dǎo)、跨學(xué)科的模型，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)提供者和老齡化網(wǎng)絡(luò)之間的協(xié)作，以確保健康和跨環(huán)境的社區(qū)護(hù)理（Fabbre et al., 2011）。
總結(jié)
醫(yī)院環(huán)境中的社會工作與老年人的社會工作相關(guān)（Berkman，Rehr，&Volland，2005；Duffy&Healy，2011）。65歲及以上的老年人是美國住院醫(yī)療的主要消費(fèi)者(Buie et al., 2010)。ACA提出了改革醫(yī)療服務(wù)體系的立法，以提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本。過渡護(hù)理和綜合病例管理模式旨在減少易受傷害、有風(fēng)險(xiǎn)的慢性病成年人的住院率和再入院率。社會工作者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院機(jī)構(gòu)和社區(qū)之間為老年人提供服務(wù)和實(shí)施護(hù)理的重要成員。
