|
肝臟上的結(jié)節(jié)與肝硬化或者肝癌是什么關(guān)系？ 2018-05-20 邢同海副主任醫(yī)師 普外科中心上海市第一人民醫(yī)院 三甲 背景 隨著社會的發(fā)展和人們健康意識的增強(qiáng)，每年一次的健康體檢已經(jīng)普及到大部分老百姓。常常有拿著體檢報告來門診復(fù)查的患者，搞不懂影像學(xué)描述的肝內(nèi)結(jié)節(jié)到底要不要緊?會不會是肝癌?需不需要治療呢?也有些人自己跑到百度上去搜索，結(jié)果五花八門，查來查去，越查越害怕，越查越?jīng)]底。 一位三十多歲年輕媽媽彩超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)了2cm大小的結(jié)節(jié)，心里很是著急、焦慮、惶恐、緊張，跑遍上海幾大肝病醫(yī)院，咨詢內(nèi)科、詢問外科，托關(guān)系、找朋友，拍CT，做磁共振，甚至還要做PET-CT。經(jīng)我詳細(xì)了解，她他擔(dān)心的是這個結(jié)節(jié)會不會是肝癌，會不是惡化，還能存活多長時間。我便將有關(guān)肝內(nèi)結(jié)節(jié)的“內(nèi)幕”向他做了詳細(xì)的解釋。其實，在現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平下，發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)以后，我們不必緊張和擔(dān)心。因為有多種辦法來鑒別它，還有多種辦法來“消滅”它。 首先，我們來簡要了解一下肝臟在我們?nèi)梭w扮演一個什么樣的角色。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，位于人體的右上腹，重量在1200g到1500g左右，參與人體的代謝、膽汁生成、解毒、凝血、免疫等重要功能，是維持人體生命活動不可缺少的一個重要器官。 肝臟結(jié)節(jié)是指發(fā)生在肝臟部位的病灶，性質(zhì)你需要做進(jìn)一步檢查才能確診，一般建議增強(qiáng)影像學(xué)檢查。肝臟結(jié)節(jié)有良惡性之分。一般鈣化灶性高回聲結(jié)節(jié)可以定期復(fù)查。如果形態(tài)回聲不好最好進(jìn)一步檢查確診較可靠。有些人在體檢的時候容易被告知肝臟長了結(jié)節(jié)，不由得五雷轟頂，擔(dān)心“會不會癌變”？肝臟結(jié)節(jié)并不一定都會癌變，像良性肝結(jié)節(jié)狀病灶分如為肝結(jié)節(jié)狀再生性增生、肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生、肝部分結(jié)節(jié)樣變、肝硬化、肝腺瘤、肝血管瘤、肝囊腫，此外還有肝膿腫、肝包蟲病、肝囊蟲病等，還有不均勻脂肪肝。它們一般生長緩慢，對人體健康來講影響小，無需特殊處理，一般只需要定期隨訪即可。但是如果過大的結(jié)節(jié)產(chǎn)生壓迫癥狀，可以考慮手術(shù)治療。但一旦發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，要隨訪，定期復(fù)查，一般3個月查一次超聲。肝惡性腫瘤主要包括原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌、肝肉瘤、膽管癌、胃腸道、膽囊、乳腺等轉(zhuǎn)移性腫瘤，惡性腫瘤呈浸潤性生長、生長迅速、容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，對生命危害大。惡性腫瘤的發(fā)生通常有一定的肝病基礎(chǔ)。肝癌家族史、慢性乙肝患者、肝硬化患者、既往有腫瘤病史都是高危人群，需要定期去醫(yī)院復(fù)查，定期觀察肝功能、血清甲胎蛋白(AFP)和進(jìn)行彩超檢查等。對于超過40歲的男性或超過50歲女性，具有乙型和/或丙型肝炎病毒感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的人群，一般是每隔6個月進(jìn)行一次以上指標(biāo)的檢查。發(fā)現(xiàn)后一定要及早治療，不能耽誤。如果肝臟結(jié)節(jié)及早發(fā)現(xiàn)，及早進(jìn)行監(jiān)控和治療，90%的肝癌可以根治。 常規(guī)方法 1彩超檢查 2超聲造影檢查 超聲檢查 超聲檢查是肝臟影像學(xué)檢查首選的方法，具有價廉、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點。常規(guī)超聲檢查建議患者空腹8小時以上，減少胃腸道氣體對肝臟圖像質(zhì)量的影響。常規(guī)超聲能顯示肝臟大小形態(tài)，肝內(nèi)實質(zhì)結(jié)構(gòu)、管道系統(tǒng)、血管走向與分布，明確有無肝臟結(jié)節(jié)、具體的大小與部位、初步鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，適用于常規(guī)體檢和結(jié)節(jié)的定期復(fù)查。 超聲造影檢查 常規(guī)超聲雖然是肝臟首選的檢查方法，但是對肝內(nèi)結(jié)節(jié)的進(jìn)一步定性診斷，明確結(jié)節(jié)血供情況，需要超聲造影的協(xié)助。超聲造影檢查是通過靜脈內(nèi)注入超聲造影劑來實現(xiàn)。適用于常規(guī)超聲檢查后需進(jìn)一步明確診斷的病灶，對于有慢性肝炎或者肝硬化病人的可疑病變，有惡性腫瘤病史病人身上的可疑病變，MRI、CT或其它影像學(xué)結(jié)果不能明確或結(jié)果不一致時，可提供更多影像學(xué)信息。 良性結(jié)節(jié)目錄 1 肝血管瘤 2肝囊腫 3不均質(zhì)脂肪肝 4肝硬化結(jié)節(jié) 5再生性增生 6結(jié)節(jié)狀增生 7結(jié)節(jié)樣變 8肝腺瘤 9肝包蟲病 肝血管瘤 肝臟內(nèi)常見的結(jié)節(jié)是肝血管瘤，由充滿血液、擴(kuò)張的血竇組成，是一種常見的肝臟良性腫瘤。病人無癥狀或癥狀輕微，病程長、生長緩慢，預(yù)后良好。彩色超聲、CT、核磁共振等診斷技術(shù)均可確診肝血管瘤。并且如果血管瘤較小可以不用切除，但肝血管瘤較大并且壓迫血管和其他臟器的時候就需要進(jìn)行手術(shù)切除。肝血管瘤是一種良性腫瘤，人們不用過于擔(dān)心其會癌變。對表現(xiàn)不典型的肝血管瘤，可考慮采用肝臟超聲造影檢查，診斷準(zhǔn)確性達(dá)94%。一旦發(fā)現(xiàn)肝血管瘤不必恐慌害怕，＜5cm不用治療，每3～6個月檢查監(jiān)測；＞5cm伴有癥狀，需要治療。 肝囊腫 肝囊腫也是導(dǎo)致肝結(jié)節(jié)的常見原因，好發(fā)于40歲之后的女性。小于5cm無需處理。 不均質(zhì)脂肪肝 也可表現(xiàn)低密度占位或結(jié)節(jié)，彩超、CT檢查可以明確診斷，如果仍然對檢查結(jié)果有疑問，可使用肝穿活檢“一錘定音”。 肝硬化結(jié)節(jié) 肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性，纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病等并發(fā)癥死亡。當(dāng)乙肝患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷時，很可能就會有肝結(jié)節(jié)的癥狀出現(xiàn)，患者的身體一旦出現(xiàn)了結(jié)節(jié)，就說明肝臟已經(jīng)開始纖維化了。 肝硬化結(jié)節(jié)其病因在我國大多數(shù)為乙肝肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。小結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小比較一致，而大結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小不等，大的可達(dá)3cm。肝硬化結(jié)節(jié)沒有肝癌的血管改變，CT平掃、強(qiáng)化影像與肝癌有較大差別。 再生性增生 肝結(jié)節(jié)狀再生性增生（nodular regenerative hyperplasia of the liver；NRH）于1981年由Strimyer和lshak報道，屬罕見疾病。既往曾稱之為肝臟結(jié)節(jié)狀變、粟粒性肝細(xì)胞瘤病、非硬化性肝結(jié)節(jié)或非硬化性門脈高壓。整個肝臟內(nèi)彌漫性分布著小的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍沒有纖維組織包圍，纖維化輕微或沒有纖維化，可與肝硬化區(qū)別。本病常發(fā)生于老年患者，兒童期發(fā)病者極為罕見。文獻(xiàn)報道本病常與其他疾病伴隨，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征、腎移植、克羅恩病和血液病、藥物（如免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇治療者及攝食摻假烹調(diào)油產(chǎn)生的毒油綜合征等。本病病因未明，可能與肝臟對損害的異常愈合反應(yīng)有關(guān)。腹部腫塊為常見的臨床表現(xiàn)，可能發(fā)生肝內(nèi)門靜脈高壓，推測系結(jié)節(jié)引起肝內(nèi)血管扭曲變形的結(jié)果。肝功能正常，無黃疸、腹水、低蛋白血癥、凝血酶原時間延長等表現(xiàn)。不伴有慢性乙型肝炎病毒感染或肝硬化。無合并癥的病例，甲胎蛋白濃度在正常范圍。細(xì)針抽吸活檢對診斷無益，外科肝邊緣活檢有助于診斷。預(yù)后一般良好，但可發(fā)生肝細(xì)胞發(fā)育障礙，亦有個別進(jìn)展至肝細(xì)胞癌的報道。 結(jié)節(jié)狀增生 肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生（focal nodular hyperplasia of the liver；FNH）由Rogers等于1981年報道，是一種罕見的良性病變，既往曾命名為局灶性硬化、局灶性結(jié)節(jié)性硬化、孤立增生性結(jié)節(jié)或孤立結(jié)節(jié)狀再生性增生。任何年齡均可罹患本病，女性常見（占80%）。 本病病因未明。通常認(rèn)為是在先天性血管畸形的基礎(chǔ)上，因肝細(xì)胞酶系缺損而使細(xì)胞易受激素類藥物的刺激、導(dǎo)致壞死后修復(fù)再生形成的結(jié)果。亦可能是對脈管性肝損害的異常再生反應(yīng)。許多報告認(rèn)為本病與口服避孕藥有關(guān)，認(rèn)為避孕藥可能對肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生細(xì)胞有營養(yǎng)作用，口服避孕藥的婦女易發(fā)生肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生破裂和出血，少數(shù)病例在停服避孕藥或雌激素之后肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生縮小。 FNH通常為單發(fā)結(jié)節(jié)，位于肝包膜下，少數(shù)為多結(jié)節(jié)、位于肝深部。結(jié)節(jié)較小，直徑1-7cm，邊界清楚但無包膜，呈黃棕色，質(zhì)地較硬。結(jié)節(jié)剖面中央為星芒狀瘢痕組織，自中央向四周放射將結(jié)節(jié)分隔，為肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生的特征性改變，有時中央瘢痕不明顯，可見薄的錯綜交織的纖維層。顯微鏡下顯示，肝正常結(jié)構(gòu)破壞，中央星芒狀瘢痕組織包含一條或數(shù)條動脈，動脈內(nèi)膜或中層纖維肌層常呈異常增生使管腔變窄或閉鎖，沒有中央靜脈。大小不等的纖維間隔從中央瘢痕組織向四周放射，纖維間隔由增生的肝細(xì)胞、血竇及Kupffer細(xì)胞組成。結(jié)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)間可有膽管增生以及炎性細(xì)胞浸潤。 本病通常無癥狀，少數(shù)病變較大者可有上腹部不適或肝區(qū)疼痛，腹腔內(nèi)出血是極罕見的合并癥。肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生無特征性血清標(biāo)志物，其檢出主要靠影像學(xué)檢查。彩超、CT、MRI等檢查可顯示病變均勻、密度稍低、中央瘢痕及離合性動脈血流供應(yīng)等表現(xiàn)。 對于無肝硬化、肝功能正常、HBsAg及AFP陰性的年輕患者，尤其是女性患者的肝占位性病變，應(yīng)考慮肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生的可能，但必須與肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤等相鑒別。聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。確診必須靠病理檢查，但不提倡穿刺活檢。 本病無惡變傾向，病灶較大者可有破裂出血的危險。診斷明確的無癥狀的肝局灶性結(jié)節(jié)狀增生，可密切觀察病變變化，如病灶增大或與肝細(xì)胞癌不能鑒別時，可行手術(shù)切除。若有手術(shù)禁忌證或無法切除者，可行動脈栓塞治療。 結(jié)節(jié)樣變 肝部分結(jié)節(jié)樣變 （partial nodular transformation of the liver）肝部分結(jié)節(jié)樣變，又稱結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化，亦屬罕見病。結(jié)節(jié)發(fā)生在肝門周圍，可能引起門脈高壓。其余部分的肝組織屬正常或有萎縮，肝功能正常。細(xì)針抽吸活檢對診斷無益。本病病因未明。 肝腺瘤 肝腺瘤亦稱肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellular adenomaHCA)是較少見的肝臟良性腫瘤。肝腺瘤常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝癌不易鑒別，20世紀(jì)60年代前的文獻(xiàn)報道很少但以后有關(guān)肝腺瘤的報道逐漸增多究其原因可能與應(yīng)用避孕藥的增加有關(guān)。對鑒別較有意義的檢查是99鍀核素掃描。 肝包蟲病 一般表現(xiàn)為肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期表現(xiàn)可極似肝癌。但本病一般病程較長，進(jìn)展緩慢，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗為特異性試驗，彩超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊，有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。 |
|
|
