糖尿病和心腦血管病關(guān)系密切。在臨床上，心腦血管病早已被稱為糖尿病的“第一并發(fā)癥”，而其中血脂異常則是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要“導(dǎo)火索”。

張先生，60歲，患2型糖尿病8年了，血壓正常，平時(shí)二甲雙胍和格列齊特治療，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，定期監(jiān)測(cè)血糖，血糖及糖化血紅蛋白均控制得比較理想。但是就在半個(gè)月前，出問題了。

這天早晨，張先生和老伴一起散步回來，爬樓梯到5樓家門口，突然胸悶，心口如刀割樣疼痛，老伴忙攙扶他進(jìn)房間，躺在沙發(fā)上。張先生以為早上空腹出去鍛煉，饑餓引起老胃病發(fā)作了，急忙讓老伴給他端一碗粥喝，但喝了粥疼痛仍無任何緩解，痛得出了一身冷汗。

老伴急忙給120打電話，救護(hù)車把他拉到醫(yī)院，確診為心肌梗死，住院后行支架治療，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，術(shù)后恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)危為安。

出院后張先生感到很不解，自己很認(rèn)真地對(duì)待糖尿病，堅(jiān)持飲食控制及運(yùn)動(dòng)鍛煉，血壓不高，血糖控制得也不錯(cuò)，為什么還會(huì)發(fā)生了心梗呢？不是說血糖控制的好就不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥嗎？原來，張先生雖然血壓、血糖控制得不錯(cuò)，但血脂不正常，甘油三脂及膽固醇均高，特別是低密度脂蛋白膽固醇更高。醫(yī)生告訴他，血脂異常是引發(fā)他出現(xiàn)心梗的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

為什么說血脂異常是糖友并發(fā)心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝刻怯言撛趺︻A(yù)防和治療血脂異常呢？

2型糖尿病患者血脂異常的特點(diǎn)

2型糖尿病合并血脂異常非常常見，但往往早期沒有明顯感覺，需要通過空腹抽血化驗(yàn)來了解情況，化驗(yàn)時(shí)至少檢測(cè)血脂四項(xiàng)：總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及甘油三酯（TG）。

2型糖尿病患者血脂異常表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，其特征性的血脂譜包括：

（1）空腹和餐后甘油三酯水平升高；

（2）高密度脂蛋白膽固醇水平降低；

（3）血清總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，且LDL-C發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C水平升高。

血脂異常是糖友發(fā)生心腦血管疾病的罪魁禍?zhǔn)字?/strong>

心腦血管并發(fā)癥是糖尿病患者常見的大血管并發(fā)癥，其本質(zhì)是動(dòng)脈粥樣硬化，而脂代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)字弧?/p>

我們知道HDL-C是一類好膽固醇，專門負(fù)責(zé)清理血管壁上的膽固醇，又稱為“血管清道夫”，能起到保護(hù)血管和心臟的作用，但LDL-C卻喜歡貼附在血管壁上，號(hào)稱“血管殺手”，使得血管內(nèi)壁不再光滑，就像水管用久了里面生銹一樣，變得疙疙瘩瘩、凸凹不平，形成了我們常說的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。而甘油三酯的增高會(huì)增加膽固醇在血管壁內(nèi)沉積，同樣會(huì)促使動(dòng)脈粥樣硬化性病變的產(chǎn)生。

如此形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊越來越大會(huì)堵塞血管，如果脫落，則會(huì)隨著血液流動(dòng)，堵塞別處的血管，從而出現(xiàn)心?；蚰X梗等心腦血管危險(xiǎn)事件。

上述病例中張先生就是這樣的情況，其心梗的發(fā)生正是糖尿病基礎(chǔ)上血脂代謝紊亂，動(dòng)脈粥樣斑塊形成或脫落，引起冠狀動(dòng)脈血管堵塞，導(dǎo)致心梗的發(fā)生。因此對(duì)于2型糖尿病患者來說單純控制住血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須同時(shí)管理好血脂，使血脂達(dá)標(biāo)，才能防治心腦血管病變的發(fā)生。

2型糖尿病患者血脂管理控制目標(biāo)

糖尿病患者的血脂控制標(biāo)準(zhǔn)不同于非糖尿病患者，要求更為嚴(yán)格，這樣才有利于防控心腦血管疾病，參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)制定的《2型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識(shí)（基層版）》，推薦的糖尿病患者血脂危險(xiǎn)分層及控制目標(biāo)值如下表：

糖友血脂異常怎么辦

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）指南及美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）指南均推薦生活方式干預(yù)為糖尿病患者血脂異常的最佳治療措施，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上血脂仍未達(dá)標(biāo)者接受藥物治療。

（1）合理膳食

合理膳食是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。飲食要堅(jiān)持“四低一高”原則，即“低熱量、低膽固醇、低脂肪、低糖，高纖維”。

控制每日主食的攝入量，原則與糖尿病相同，提倡食物保持多樣性，以谷類為主，粗細(xì)搭配，主食中可適量增加玉米、莜面、燕麥等成分。

多吃新鮮蔬菜、水果和薯類。注意增加深色或綠色蔬菜比例，大蒜、洋蔥、芹菜、香菇、綠茶、海產(chǎn)品等均已被證實(shí)能改善血脂，是非常好的降血脂、防治動(dòng)脈粥樣硬化的食物。

適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量，如果沒有嚴(yán)重腎病可適當(dāng)多選擇大豆及其制品，常吃酸奶及脫脂奶。豆類是我國(guó)的傳統(tǒng)食品，含豐富的蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸、鈣及維生素B1、維生素B2、煙酸等，常食豆類及其制品還有降低血清膽固醇的作用。

糖尿病患者應(yīng)避免吃含有膽固醇的動(dòng)物性食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物皮（雞皮、魚皮、豬皮等）、魚子、蟹黃等。雞蛋黃雖然是高膽固醇食物，但因其本身含有乳化膽固醇的卵磷脂，使膽固醇不易沉積在血管壁上，所以，血脂異常的糖友隔日吃一個(gè)雞蛋是可以的。

（2）控制體重

一般來說，中心型肥胖者更容易發(fā)生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后，血脂紊亂亦可恢復(fù)正常，而且有利于血糖的控制。

（3）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉

糖友運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于血糖控制、控制體重、改善血脂代謝異常無疑是非常必要的。為了達(dá)到安全有效的目的，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：通常以運(yùn)動(dòng)后的心率水平來衡量運(yùn)動(dòng)量的大小，適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般是運(yùn)動(dòng)后的心率控制在個(gè)人最大心率的80%左右。運(yùn)動(dòng)形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車等有氧活動(dòng)為宜。

②運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)開始之前，應(yīng)先進(jìn)行5～1分鐘的預(yù)備活動(dòng)，使心率逐漸達(dá)到上述水平，然后維持20～30分鐘。運(yùn)動(dòng)完后最好再進(jìn)行5～10分鐘的放松活動(dòng)。建議每周5～7天、每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

③運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意安全保護(hù)。天氣寒冷勿在戶外運(yùn)動(dòng)，禁忌空腹運(yùn)動(dòng)，和運(yùn)動(dòng)過量，以免造成低血糖。

（4）戒煙限酒

吸煙可升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，降低HDL-C水平。停止吸煙1年，血漿HDL-C可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險(xiǎn)程度可降低50%，甚至接近于不吸煙者。

長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致酒精肝，而且即使少量飲酒也可使甘油三酯水平進(jìn)一步升高。飲酒對(duì)于心血管事件的益處尚無確切證據(jù)，應(yīng)提倡限制飲酒。

（5）降脂藥的應(yīng)用

臨床上可供選用的調(diào)脂藥物大體上可分為兩大類：主要降低膽固醇的藥物（他汀類、依折麥布等）和主要降低甘油三酯（貝特類及高純度魚油等）的藥物。其中部分調(diào)脂藥既能降低膽固醇，又能降低甘油三酯。對(duì)于嚴(yán)重的高脂血癥，常需多種調(diào)脂藥聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。

《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版)》明確提出：糖尿病患者血脂異常根據(jù)血脂異常的特點(diǎn)，首選他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。糖尿病患者使用他汀治療后，可以將心血管事件降低37%，將中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低48%。

如果糖友在他汀治療前甘油三酯>5.6mmol/L，可先服用降甘油三酯藥物（如貝特類或高純度魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；若經(jīng)他汀治療LDL-C達(dá)標(biāo)后甘油三酯 ≥ 2.3 mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上合用貝特類或高純度魚油。但在老年、嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等特殊情況者，應(yīng)慎用他汀聯(lián)合貝特類藥物，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨訪，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)停藥。

需要強(qiáng)調(diào)血脂紊亂與血糖異常一樣，都是長(zhǎng)期甚至終身的問題。血脂異常的糖友在血脂達(dá)標(biāo)后，仍需長(zhǎng)期維持治療，停藥后往往還會(huì)復(fù)發(fā)；當(dāng)然調(diào)脂藥物的使用本身就可以大大減少糖友發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議他汀類藥物強(qiáng)化治療應(yīng)至少堅(jiān)持兩年，此后用有效劑量長(zhǎng)期維持治療。

參考資料：

[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018, 10(1):4-67.

[2].中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2017,33(11) .

作者：駐馬店市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 陳泉峰