1.問：胸鎖乳突肌上、下端附著處壓痛點有何臨床意義？應(yīng)如何檢查？

答：胸鎖乳突肌上端止于顳骨的乳突部。該處損傷，出現(xiàn)頸側(cè)僵硬感、疼痛，頭頸旋轉(zhuǎn)活動受限，多牽及頭痛，既可出現(xiàn)偏頭痛，亦可出現(xiàn)后枕痛，以鈍痛多見。

檢查方法：患者坐位，醫(yī)生站在病人身后，左手五指分開按于患者頭項，控制頭部位置移動，右手拇指垂直按壓于乳突部位并垂直于乳鎖乳突肌纖維方向滑動按壓，可查到壓痛點，該處多有硬結(jié)，刺激壓痛點時，有些患者感覺疼痛向頭顳部傳導(dǎo)。

胸鎖乳突肌下端分兩個頭，胸骨頭附著于胸骨柄上前方，鎖骨頭附著于鎖骨內(nèi)1/3上緣。它是鎖骨上窩部軟組織的組成部分之一，一旦損傷，出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)周圍疼痛，嚴(yán)重者，還可出現(xiàn)乳突部及顳骨部位疼痛，個別患者還會表現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸不暢等癥狀，更甚者可從胸鎖關(guān)節(jié)部位垂直向下沿腹壁直至大腿前方、小腿內(nèi)方至拇趾，出現(xiàn)疼痛或抽搐。

檢查方法：患者坐位或仰臥位，醫(yī)生立于對面或床側(cè)，拇指按住患側(cè)胸骨柄上方骨面滑動按壓，可觸及增厚變性組織硬結(jié)和壓痛；而后拇指按住患側(cè)鎖骨頭上方骨面滑動按壓，可查得壓痛點或周圍變性增厚組織。

2.問：胸脊柱背伸肌群勞損有何臨床表現(xiàn)？其壓痛點如何檢查？

答：胸脊柱棘突旁的背伸肌群損傷和岡下肌、胸椎棘突周圍軟組織損傷及鎖骨上窩部位軟組織損傷一樣，既可以出現(xiàn)背痛、背部沉重感、麻木感、冷水澆背感、背挺不起等癥狀外，也可以向前胸部位傳導(dǎo)或反射，形成心悸、胸悶、胸痛、呼吸不暢、哮喘等癥狀，如果這幾個部位軟組織同時損傷，引起的癥狀便更典型，部分患者出現(xiàn)冠心病的臨床表現(xiàn)，心電圖檢查亦為陽性。

這些患者在臨床上被誤診為“冠心病”者較多，常常久治不愈，以冠心病的常規(guī)治療方法治療，卻療效甚微。實際上患者得的疾病并非真正的冠心病，就是胸背部軟組織慢性損傷。只是當(dāng)時患者表現(xiàn)的胸悶等癥狀明顯重于后背痛等癥狀，醫(yī)生有些想當(dāng)然地診斷為冠心病。

當(dāng)患者背部肌群變性攣縮出現(xiàn)項部不適、枕骨痛、后背痛等癥狀時，我們在治療這些部位慢性軟組織損傷時，卻徹底解決了原有的胸痛、胸悶、心悸等癥狀，使患者心電圖恢復(fù)正常，使很多所謂的冠心病得到康復(fù)。

檢查方法：患者俯臥位，雙上肢自然后伸平放靠近軀干，醫(yī)生立于床前，用拇指沿椎板逐一深壓，橫行滑動推撥，可查得壓痛點或硬結(jié)索條。

臨床中，胸椎中下段壓痛比較明顯，上段胸椎旁壓之酸痛者多，因為不明顯而常被忽略。

3.問：在胸背部針刀治療時（如下后鋸肌損傷，肋間肌損傷)其進(jìn)針點及針刀的手術(shù)入路與胸腔穿刺和肋間神經(jīng)封閉的針刺入路有什么不同？ 

答：上、下兩肋間的間隙稱為肋間隙，12對肋骨構(gòu)成ll對肋間隙。肋間隙內(nèi)有肋間肌、血管和神經(jīng)。其中肋間的血管和神經(jīng)在肋間隙后部即肋角內(nèi)側(cè)，位于每一肋間隙中間，其排列次序不定。在肋角前方，肋間動、靜脈和肋間神經(jīng)進(jìn)入肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌兩層之間，緊貼肋溝前行，并被肋骨所保護(hù)，其排列次序自上而下為靜脈、動脈和神經(jīng)(如圖9-1)。

圖9-l   肋間神經(jīng)、血管及胸壁層次

    因此，胸腔穿刺時，應(yīng)沿肋骨上緣進(jìn)行，以避免損傷肋間血管和神經(jīng)；而進(jìn)行肋間神經(jīng)封閉時，應(yīng)沿肋骨下緣進(jìn)行，以達(dá)到封閉肋間神經(jīng)的目的；針刀治療，重在無損傷，既要避開神經(jīng)、血管，直達(dá)病變處又不能刺入胸腔。所以，針刀的進(jìn)針部位多選在肋骨上壓痛處，如病變部位在肋間者，也要先達(dá)肋骨面，從肋骨上緣摸索至肋間，病灶在肋骨上者，針刀不離骨面，在肋骨上、下緣進(jìn)行切割松解。

如果術(shù)者對局部解剖熟悉，針刀操作嫻熟。臨床經(jīng)驗豐富，對肋間肌損傷的患者治療，也可針刀直達(dá)病所，密切注意患者反應(yīng)和手下感覺，針刀刺進(jìn)皮膚后，穿過任何一層筋膜或肌筋膜都會有明顯的突破感與切割聲，一般較深的病變位置常在第三次突破感即第三聲切割聲傳來的平面，手下感覺有層膜如較厚的紙，輕輕穿透它即可?？梢杂行Х乐共徽撋顪\的切割剝離，防止刺穿肺臟的破壞。

4.問：在胸背部針刀治療時，心中無底，怕刺入胸腹腔造成損傷，一般刺多深為宜？應(yīng)注意什么？

答：在胸背部針刀治療，為防止刺破胸壁和損傷肋間神經(jīng)。一般原則是以肋骨骨面為標(biāo)志，針刀刺達(dá)肋骨面后以肋骨為參照物，移動針體達(dá)肋間，或稍提起針刀松解肋骨面粘連之軟組織。所以在操作時找好治療點，在進(jìn)針部位向下按壓有骨性組織之堅硬感，針刀垂直刺入，緩慢進(jìn)針達(dá)肋骨面.可以安全無誤。心、肝、脾、肺、腎都在胸壁的保護(hù)中，腎臟稍靠下，胸壁自淺而深由皮膚、淺筋膜、會于胸廓的諸肌及其筋膜、肋與肋間隙(肋間肌)、胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成。胸廓的最內(nèi)面則借助疏松結(jié)締組織與肋胸膜相貼附。

    根據(jù)解剖學(xué)測量，前胸壁的組織厚度，乳頭以上部位，成人為1.2～1.5cm，兒童為0.5～0.8cm，乳頭以下部位成人為0.8～1.0cm。兒童0.5～0.8cm，側(cè)胸壁組織厚度，成為人0.6～0.8cm，兒童為0.5～0.7cm，而肋骨的厚度約為0.2～0.4cm。上述深度因人胖瘦不同，胸壁厚度減去肋骨厚度約為進(jìn)針深度的極限。

背部肌肉豐富，胸壁相對較厚，有人對膀胱經(jīng)諸穴所在的厚度進(jìn)行了測量。各穴位在背部的位置(如圖9-2)，依此數(shù)據(jù)減去肋骨厚度約為從體表進(jìn)針達(dá)肋骨面深度。

圖9-2  背部穴位

但是治療是常常要壓迫進(jìn)針部位皮膚，使皮膚與各軟組織壓緊，至少使實際距離縮短1/2左右，具體操作時要加以警惕。

列表如下：

    背部膀胱經(jīng)穴處胸壁厚度表(cm)

為方便對照，可參閱后背部經(jīng)絡(luò)穴位圖。

針刀治療時，有時探不到肋骨，或直接按腧穴位置刺入疏剝時，進(jìn)針深度不宜超過上述尺度。容易出現(xiàn)危險的部位也在肋間，所以臨床中，針刀刺人皮下至肌層甚至達(dá)肺組織，一般都沒有較大的阻力。但胸膜內(nèi)畢竟是空腔．相對于肌肉層來說手下仍有不同的感覺，如果手術(shù)進(jìn)行順利，針下柔軟而突然有落空感，病人也相應(yīng)有明顯疼痛感者，此時進(jìn)針比較深時，很有可能是刺破胸膜所致，針刀刃可能已進(jìn)入胸膜腔。此時，一定不要進(jìn)行針刀松解剝離等操作，而要立即退針，以免發(fā)生危險。因為針孔較小，胸壁有一定的厚度，外界空氣多難以入內(nèi)，?？杀苊鈿庑匕l(fā)生。因為一般針刺或針刀導(dǎo)致氣胸發(fā)生的多是刺破肺泡，使肺泡內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔引起的。 

5．問：臨床中萬一失手在胸背部進(jìn)針過深，懷疑針刀刺入胸腔，怎樣才能判斷是否造成氣胸，應(yīng)如何處理？ 

答：胸膜腔具有負(fù)壓，在胸部損傷或通過胸壁傷口或因肺泡破裂外界空氣進(jìn)入胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)有積氣存在者，稱為氣胸。一般可分為閉合性氣胸、開放性氣胸和強(qiáng)力性氣胸。

因針刺、穿刺、針刀操作失誤導(dǎo)致的氣胸多為閉合性氣胸，即胸壁或肺組織受到損傷后發(fā)生氣胸，而損傷的孔道又能很快閉合不再向胸膜腔漏氣。

病人的自覺癥狀可根據(jù)造成氣胸的程度不同而不同，一般患者有胸痛、胸悶、胸部緊迫感(肺萎縮在l/3以下)，少數(shù)患者有胸悶、胸部爭拉痛、咳嗽、微感氣促，活動時呼吸短促。積氣較少之氣胸可無明顯癥狀，但如空氣進(jìn)入皮下組織可有胸頸部皮下氣腫。

中度氣胸(肺萎縮l/3-2/3)，患者可出現(xiàn)胸脅刺痛、胸悶、呼吸困難、心煩，有相應(yīng)的肩背及上肢沉重感。重度氣胸(肺萎縮在2/3以上)，傷側(cè)胸背部劇烈刺痛，并向同側(cè)肩、臂、腹放射。呼吸困難、口唇紫紅、四肢厥冷、煩燥不安，甚至神志不清。

檢查可發(fā)現(xiàn)，輕度氣胸?zé)o明顯指征。中、重度氣胸可見呼吸心率加快，鼻翼煽動，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診鼓音或過清音，呼吸動度及語顫消失。聽診呼吸音和語音傳導(dǎo)音消失。x線檢查可見肺向肺門萎縮，外周透明度增加等。

如果針刀刺入過深懷疑造成氣胸，可讓患者休息10-30分鐘進(jìn)行觀察，如有胸悶、胸痛者可進(jìn)行上述檢查。較輕者，可采取止痛抗炎處理，囑患者回家休息靜養(yǎng)，密切觀察，有情況隨時處理。如果造成中、重度氣胸，除臥床休息、抗炎止痛外，必要時可吸氧，并迅速排除胸膜腔內(nèi)的氣體，可直接用50ml注射器刺入胸腔內(nèi)抽氣。

一般用自動排氣法。選一個粗針頭，接口處接上帶小口的橡皮指套，消毒后在第二肋間隙鎖骨中線處穿刺，這樣在呼氣時，胸腔氣體從小口排出體外，吸氣時橡皮指套癟回，氣體不能進(jìn)入胸腔，使胸腔內(nèi)壓逐漸減低。

當(dāng)然，這些都僅是因針刀誤入胸膜腔，未做切割剝離等操作而引起的輕度氣胸，相對還好處理，也有一些人基礎(chǔ)知識差而膽子太大，在胸背的操作不考慮針感、手感，針刀刺入很深未及骨面仍大幅度疏通剝離切割。肺泡創(chuàng)傷過大時，尚可引起高壓氣胸，如不明機(jī)理處理，不及時、不得當(dāng)，可造成生命危險。

曾有報導(dǎo)，某民間醫(yī)生用縫衣針在胸部亂刺亂搗數(shù)下，聲言是治療肺氣腫的祖?zhèn)髅胤?，從而造成患者出現(xiàn)高壓氣胸，因搶救不及時而死亡。所以，臨床中在胸背部針刀治療時一定要先定神靜氣，手如握虎，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)防意外事故的發(fā)生。

    6問：針刀可以治療乳腺增生癥嗎？聽說很多治療方法都是在不同的部位松解，怎樣理解？

答：針刀治療婦女的乳腺增生癥有著很好的療效。

最常治療的病變部位在肩胛骨岡下窩外側(cè)，一般情況下，病損部位在筋膜層。可以在岡下肌外側(cè)與小圓肌范圍檢查，手指在淺層觸摸可以找到筋膜層細(xì)小的筋膜索條并壓痛，這種索條可能是一個也可以是多個，可以與岡下肌纖維垂直方向，也有網(wǎng)狀交錯的索條。

   根據(jù)索條的大小多少，一厘米左右定一個點，一般5-7點，多則10-15點。左手中指與食指分開半厘米，下壓皮膚抵住索條，針刀刀口線與索條平行從中指與食指之間刺入皮膚，探到筋膜層的索條上，用寸勁兒快速刺破索條，輕提針于皮下沿索條方向移動1毫米，再次刺破索條，如此切3-5刀出針。

其次，應(yīng)檢查兩乳之間的膻中穴是否有壓痛、厚鈍感、硬塊或條索，左手食中指固定住索條，右手持針刀，刀口線與人體縱軸平行，針體垂直于皮膚刺入，常不刺到骨面，在繃緊的筋膜層或索條硬結(jié)上縱行切割2-3刀。

第三個重要部位則是在T3-7棘突側(cè)方尋找壓痛點，針刀在棘突側(cè)方1.5厘米左右斜向棘突尖端刺入，達(dá)骨面后提起針刀將增厚變硬的腱性組織切斷一部分。有些患者當(dāng)即有把乳罩解開的輕松感。

上述三個部位的治療常能取得很好的效果。久治不愈的患者，也可考慮切割腋窩下變性的筋膜和乳房硬塊。若切乳房硬塊，針刀切開硬塊外包膜即可。

也有醫(yī)生說，在乳房外上方肌肉中有硬結(jié)壓痛，針刀松解之可獲立竿見影的效果。這種情況很多，但那不是乳腺增生癥，而是胸大肌損傷（如圖9-3）。

圖9-3   胸大肌牽涉痛