一、病例介紹   

患者男性，77 歲，干部，于 1980 年查體發(fā)現(xiàn) HBsAg 陽(yáng)性，當(dāng)無(wú)不適，未予重視及診治, 此后定期復(fù)查，肝功正常，1 月前出現(xiàn)不明原因的腹脹伴雙下肢水腫，無(wú)乏力，納差，等癥狀。2012 年 1 月 27 日于 301 醫(yī)院化驗(yàn)「WBC 6.35×109/L、N 0.671、HGB 144 g/L、PLT 135 ×10⁹/L，肝功：TP 54 g/L、A/G 30.6/23.4 g/L、ALT 55.31U/L、AST 66.3U/L、ALP 正常，Glu 7.04 mmol/L、AFP 751.8ng/ml, HBVM: HBsAg(+)、 HBV DNA 未測(cè)」，B 超提示：「肝彌漫性病變，脾臟不大，腹水中到大量，性質(zhì)待定，腹膜增厚，建議進(jìn)一步檢查」，腹部 CT 提示：「脾臟小鈣化灶、腹水、腹壁水腫」，1 月 30 日行 PET/CT 提示「雙側(cè)胸腔積液，大量腹水及盆腔積液，肝硬化可能，脾臟稍大、脾內(nèi)鈣化灶、兩側(cè)腎盂結(jié)石，前列腺鈣化」。給予「復(fù)方易肝靈片」及「氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯」等保肝利尿治療后，腹脹及下肢水腫減輕，為求進(jìn)一步診治于 2012 年 2 月 1 日來(lái) 302 醫(yī)院門診就診，門診以「1. 乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性并腹水 2. 原發(fā)性肝癌待排 3. 糖尿病」收入我區(qū)。自發(fā)病以來(lái)，精神一般，無(wú)發(fā)熱，夜眠一般，大便正常無(wú)白陶土樣便，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)鼻衄及牙齦出血，近三月內(nèi)體重?zé)o明顯減輕。

流行病史：無(wú)肝炎患者密切接觸史。病前半年無(wú)輸血及血制品應(yīng)用史。病 3 月內(nèi)無(wú)不潔飲食史。

既往病史：發(fā)現(xiàn)「糖尿病」史 10 余年，長(zhǎng)期口服阿卡波糖 50 mg,3/日。

家族史：父母已故，兄妹三人均無(wú)類似病史，家族中無(wú)其他傳染病史及遺傳病史。

二．患者診治過(guò)程及治療思路

患者于 2012 年 2 月 1 日收入我區(qū)，21 日出科，門診規(guī)律隨訪。查 ALT 55.31U/L, AST 66.3U/L、HBV DNA 1.243×10^9copies/ml（國(guó)產(chǎn)）,  HBsAg(+), 開始予以 ETV0.5 mg/qd 抗病毒治療。2012 年 2 月 20 日-2017 年 7 月 10 日期間，定期復(fù)查，肝功正常，HBV DNA<40IU/mL ，未出現(xiàn)其他指標(biāo)異常。2017 年 12 月 11 日門診隨訪后病毒反彈，于 2017 年 12 月 15 日換用 TDF300 mg/qd 治療。換藥后 HBV DNA<40IU/mL(國(guó)產(chǎn)圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐清除率 98.2μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率 64.6 mL/min，β2 微球蛋白 2.4 μg/ml, 定期檢測(cè)病毒，肝功，腎功等相關(guān)指標(biāo)，病毒控制良好，腎功持續(xù)下降，2018 年 7 月 30 日再次復(fù)查，HBV DNA<40IU/mL(國(guó)產(chǎn)圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐清除率 136μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率 43 mL/min，B2 微球蛋白 5 μg/ml，期間腎功有所好轉(zhuǎn)，后又加重，考慮患者使用 TDF300 mg/qd 治療雖然病毒控制良好，肝功正常，但患者年齡較大，腎損傷不容忽視，為避免進(jìn)一步腎損，再次查體后于 2019 年 7 月 1 日改為富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）25 mg/qd 治療。7 周后復(fù)查， HBV DNA<40IU/mL(國(guó)產(chǎn)圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐 110.8μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率 55 ml/min，指標(biāo)有所回升，顯示治療方案有效，繼續(xù)丙酚替諾福韋 25 mg/qd 治療。2019 年 11 月 4 日，二次復(fù)查，肌酐 103μmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率 60 ml/min 、ALT17U/L、AST24U/L、HBV DNA<30IU/ml, β2 微球蛋白 (-), 患者病毒，肝功，得到良好控制，腎功進(jìn)一步恢復(fù)。

三、診療體會(huì)

1. 指南推薦意見中提出，對(duì)于 TDF 使用過(guò)程中出現(xiàn)腎臟風(fēng)險(xiǎn)患者，建議換用 TAF 丙酚替諾福韋治療。CHB 患者應(yīng)用 ETV 治療 48 周，若 HBV DNA>2^10 3 IU/mL, 排除依從性和檢驗(yàn)誤差后，可調(diào)整 NAs 治療，換用 TDF 或 TAF 丙酚替諾福韋治療，同時(shí)我們?cè)诙鄠€(gè)研究中也看到未達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答（20IU/ml）的 ETV 在治患者，其疾病進(jìn)展高于達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答的患者」。慢乙肝患者趨于老齡化，患共病的幾率也逐漸增加，慢乙肝患者腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：HBV 病毒本身誘導(dǎo)免疫反應(yīng)導(dǎo)致腎臟損傷和腎功能障礙，年齡，糖尿病高血壓等合并癥，藥物毒性等因素，因此，對(duì)腎功能影響較小的抗病毒藥物是治療慢乙肝患者的一大訴求。指南推薦意見中提出，對(duì)于 TDF 使用過(guò)程中出現(xiàn)腎臟風(fēng)險(xiǎn)患者，建議換用 TAF 丙酚替諾福韋治療。

2. TAF 丙酚替諾福韋 是一種新型抗病毒藥物，劑量只有 TDF 的 1/10，在犬體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，TAF 丙酚替諾福韋 經(jīng)血流入肝后可被肝細(xì)胞高效地主動(dòng)攝取，攝取率高達(dá) 65%。因此 TAF 丙酚替諾福韋 除了與其他 NAs 一樣可以被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝細(xì)胞外，TAF 丙酚替諾福韋 還多了一條主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入肝細(xì)胞的途徑，比 TDF 更有效地將代謝物輸送到肝細(xì)胞，使得對(duì) TDF 的全身暴露減少 90%。TAF 丙酚替諾福韋 在 TDF 的基礎(chǔ)上大幅度提高了血漿穩(wěn)定性和生物利用度，從而導(dǎo)致骨密度損失和腎毒性降低。