方劑學(xué)各論——清熱藥（二）

（全國卷歷年出題數(shù)：38道）

1.方劑對比分析與鑒別應(yīng)用——清熱解毒類

（1）仙方活命飲與普濟消毒飲均屬于清熱解毒方劑。但普濟消毒飲所治為大頭瘟，系腫毒發(fā)于頭面者，以清熱解毒，疏風(fēng)散邪為法，并佐以升陽散火，發(fā)散郁熱；仙方活命飲則通治陽證腫毒，于清熱解毒中，佐以行氣活血，散結(jié)消腫之品，對癰瘡初起更宜。

（2）仙方活命飲、五味消毒飲、四妙勇安湯均為陽證瘡瘍的常用方，均有清熱解毒之功。三方的不同點在于：仙方活命飲為癰腫初起的要方，除清熱解毒之外，還配伍疏風(fēng)、活血、軟堅、散結(jié)之品，功能清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛；五味消毒飲重在清熱解毒，其清解之力較仙方活命飲為優(yōu)，側(cè)重消散疔毒；四妙勇安湯主治脫疽之熱毒熾盛者，藥少量大力專，且須連續(xù)服用。

2.具體方劑——清熱解毒類

涼膈散

【方歌】涼膈硝黃梔子翹，黃芩甘草薄荷饒，再加竹葉調(diào)蜂蜜，上中郁熱服之消。

【組成】川大黃、樸硝、甘草、山梔子仁、薄荷、黃芩、連翹、竹葉、白蜜。

【用法】原方用法：上藥為粗末，每服二錢（6g），水一盞，入竹葉七片，蜜少許，煎至七分，去滓，食后溫服。小兒可服半錢，更隨歲數(shù)加減服之。得利下，住服。

【功用】瀉火通便，清上泄下。

【主治】上中二焦邪郁生熱證。煩躁口渴，面赤唇焦，胸膈煩熱，口舌生瘡，睡臥不寧，譫語狂妄，或咽痛吐衄，便秘溲赤，或大便不暢，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

【方義】

（1）連翹輕清透散，長于清熱解毒，透散上焦之熱，故重用以為君。

（2）配黃芩以清胸膈郁熱；山梔通瀉三焦，引火下行；大黃、芒硝瀉火通便，以蕩滌中焦燥熱內(nèi)結(jié)，共為臣藥。

（3）薄荷清頭目，利咽喉；竹葉清上焦之熱，均為佐藥。

（4）使以甘草、白蜜，既能緩和硝、黃峻瀉之力，又能生津潤燥，調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏瀉火通便，清上泄下之功。

（5）配伍特點是清上與瀉下并行，但瀉下是為清泄胸膈郁熱而設(shè)，所謂“以瀉代清”，其意在此。

【加減應(yīng)用】

若熱毒壅阻上焦，癥見壯熱、口渴、煩躁、咽喉紅腫、大便不燥者，可去樸硝，加石膏、桔梗以增強清熱涼膈之功。

【注意事項】

服用本方得利下，應(yīng)當(dāng)停服，以免損傷脾胃；孕婦及體虛者慎用。

普濟消毒飲

【方歌】普濟消毒蒡芩連，甘桔藍(lán)根勃翹玄，升柴陳薄僵蠶入，大頭瘟毒服之痊。

【組成】酒炒黃芩、酒炒黃連、陳皮、生甘草、玄參、柴胡、桔梗、連翹、板藍(lán)根、馬勃、牛蒡子、薄荷、僵蠶、升麻。

【用法】水煎服。

【功用】清熱解毒，疏風(fēng)散邪。

【主治】大頭瘟。惡寒發(fā)熱，頭面紅腫焮痛，目不能開，咽喉不利，舌燥口渴，舌紅苔白兼黃，脈浮數(shù)有力。

【方義】

（1）重用酒連、酒芩清熱瀉火，祛上焦頭面熱毒為君。

（2）以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面風(fēng)熱為臣。

（3）玄參、馬勃、板藍(lán)根有加強清熱解毒之功；配甘草、桔梗以清利咽喉；陳皮理氣疏壅，以散邪熱郁結(jié)，共為佐藥。

（4）升麻、柴胡疏散風(fēng)熱，并引諸藥上達(dá)頭目，且寓“火郁發(fā)之”之意，功兼佐使之用。

（5）諸藥配伍，共收清熱解毒，疏散風(fēng)熱之功。

【加減應(yīng)用】

若大便秘結(jié)者，可加酒大黃以邪熱通便；腮腺炎并發(fā)睪丸炎者，可加川楝子、龍膽草以瀉肝經(jīng)濕熱。

【注意事項】

方中藥物多苦寒辛散，素體陰虛及脾虛便溏者慎用。病變局部可敷用如意金黃散，以增強清熱消腫之效。

仙方活命飲

【方歌】仙方活命君銀花，歸芍乳沒陳皂甲，防芷貝粉甘酒煎，陽證癰瘍內(nèi)消法。

【組成】白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。

【用法】用酒一大碗，煎五七沸服。

【功用】清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛。

【主治】陽證癰瘍腫毒初起。紅腫焮痛，或身熱凜寒，苔薄白或黃，脈數(shù)有力。

【方義】

（1）金銀花性味甘寒，最善清熱解毒療瘡，前人稱之謂“瘡瘍圣藥”，故重用為君。

（2）當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣活血通絡(luò)，消腫止痛，共為臣藥。

（3）瘡瘍初起，其邪多羈留于肌膚腠理之間，更用辛散的白芷、防風(fēng)相配，通滯而散其結(jié)，使熱毒從外透解；氣機阻滯每可導(dǎo)致液聚成痰，故配用貝母、天花粉清熱化痰散結(jié)，可使膿未成即消；山甲、皂刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅，可使膿成即潰，均為佐藥。

（4）甘草清熱解毒，并調(diào)和諸藥；煎藥加酒者，借其通瘀而行周身，助藥力直達(dá)病所，共為使藥。

（5）本方以清熱解毒，活血化瘀，通經(jīng)潰堅諸法為主，佐以透表、行氣、化痰散結(jié)，其藥物配伍較全面地體現(xiàn)了外科陽證瘡瘍內(nèi)治消法的配伍特點。

（6）前人稱本方為“瘡瘍之圣藥，外科之首方?！绷_美稱“此瘍門開手攻毒之第一方也”。適用于陽證而體實的各類瘡瘍腫毒。

【加減應(yīng)用】

紅腫痛甚，熱毒重者，可加蒲公英、連翹、紫花地丁、野菊花等以加強清熱解毒之力；便秘者，加大黃以瀉熱通便；血熱盛者加丹皮以涼血；氣虛者加黃芪以補氣；不善飲酒者可用酒水各半或用清水煎服。

【注意事項】

本方只可用于癰腫未潰之前，若已潰斷不可用；本方性偏寒涼，陰證瘡瘍忌用；脾胃本虛，氣血不足者均應(yīng)慎用。

黃連解毒湯

【方歌】黃連解毒柏梔芩，三焦火盛是主因，煩狂火盛兼譫妄，吐衄發(fā)斑皆可平。

【組成】黃芩、黃連、黃柏、梔子。

【用法】水煎服。

【功用】瀉火解毒。

【主治】三焦火毒證。大熱煩躁，口燥咽干，錯語不眠；或熱病吐血、衄血；或熱甚發(fā)斑，或身熱下利，或濕熱黃疸；或外科癰瘍疔毒，小便黃赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

【方義】

（1）大苦大寒之黃連清瀉心火為君，兼瀉中焦之火。

（2）臣以黃芩清上焦之火，佐以黃柏瀉下焦之火；梔子清瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，引邪熱從小便而出。

【配伍特點】

四藥合用，苦寒直折，三焦之火邪去而熱毒解，諸癥可愈。

【注意事項】

本方為大苦大寒之劑，久服或過量易傷脾胃，非火盛者不宜使用。

五味消毒飲

【方歌】五味消毒治諸疔，銀花野菊蒲公英，紫花地丁天葵子，煎加酒服效非輕。

【組成】銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。

【用法】水一盅，煎八分，加無灰酒半盅，再滾二、三沸時熱服，被蓋出汗為度。

【功用】清熱解毒，消散疔瘡。

【主治】火毒結(jié)聚之療瘡。初起局部紅腫熱痛或發(fā)熱惡寒；各種疔毒、瘡形如粟，堅硬根深，狀如鐵釘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

【方義】

（1）方以銀花兩清氣血熱毒為主；紫花地丁、紫背天葵子、蒲公英、野菊花均各有清熱解毒之功，配合使用，其清解之力尤強；并能涼血散結(jié)以消腫痛。

（2）加酒少量，是行血脈以助藥效，且微微汗出，利于透邪外出，消散療瘡。

【加減應(yīng)用】

若熱毒壅阻上焦，癥見壯熱、口渴、煩躁、咽喉紅腫、大便不燥者，可去樸硝，加石膏、桔梗以增強清熱涼膈之功。

【配伍特點】

本方以同類相須之法，唯取清解消療之力。

四妙勇安湯

【方歌】四妙勇安君銀花，玄參當(dāng)歸甘草隨，清熱解毒兼活血，脫疽之病此方魁。

【組成】金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草。

【功用】清熱解毒，活血止痛。

【主治】熱毒熾盛之脫疽。癥見患肢黯紅微腫灼熱，潰爛腐臭，疼痛劇烈，或見發(fā)熱口渴，舌紅脈數(shù)。

【方義】

（1）重用銀花，清熱解毒為主；玄參瀉火解毒，當(dāng)歸活血散瘀，甘草配銀花加強清熱解毒作用，又調(diào)和諸藥。共收清熱解毒，活血通脈之功，使能毒解、血行、腫消痛止。

（2）本方組成具有量大力專，連續(xù)服用的特點（原書:“一連十劑”），故用量少，時間短均難見療效。

【配伍特點】

本方清熱解毒之中，寓養(yǎng)血活血、扶正之意，法取藥少量大、藥力專一之長。

牛蒡解肌湯

【方歌】牛蒡解肌薄荊翹，丹梔斛玄夏枯草，疏風(fēng)清熱散癰腫，牙痛頸毒皆可消。

【組成】牛蒡子、薄荷、荊芥、連翹、山梔、丹皮、石斛、玄參、夏枯草。

【用法】用酒一大碗，煎五七沸服。

【功用】疏風(fēng)清熱，涼血消腫。

【主治】頸項痰毒，風(fēng)熱牙痛，頭面風(fēng)熱，兼有表熱證者；外癰局部紅腫痛，寒輕熱重，汗少口渴，小便黃，脈浮數(shù)，苔白或黃。

【方義】

（1）牛蒡子辛散頭面風(fēng)熱為主；薄荷、荊芥發(fā)汗解表；連翹清熱解毒，散結(jié)消癰；丹皮、山梔、夏枯草瀉火涼血、散血；玄參配在本方，是取其瀉火解毒，與石斛相伍，則有滋陰清熱之功。

（2）本方在原書中主治限于頭面風(fēng)熱痰毒，在臨床運用中可以擴大范圍，即凡具有風(fēng)熱表證的癰腫炎毒，皆可以本方加減使用。在癰腫外證中無肝火偏旺、津陰內(nèi)傷之證者，夏枯草、玄參、石斛皆宜慎用。