第 1390 期

作者 / 1石東 2路藝 2史振滏 1高慧強(qiáng) 1馬平 1寧夏醫(yī)科大學(xué) 2寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)院外科

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對(duì) / 許紅

陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)，由于陰莖萎軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病癥。據(jù)統(tǒng)計(jì) 40～70歲的男性人群中有52%存在著不同程度的陽(yáng)痿，估計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.22億男性存在 陽(yáng)痿的問(wèn)題 。國(guó)內(nèi)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)陽(yáng)痿發(fā)病率為8%～10%，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率呈遞增狀態(tài)。陽(yáng)痿與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血密切相關(guān)，陰莖勃起，由心神啟動(dòng)，由腎陰、肝血、脾精為其提供物質(zhì)基礎(chǔ)，肝氣、腎陽(yáng)、心氣為其提供動(dòng)力，是一個(gè)多臟共參、氣血并至的多方協(xié)作過(guò)程，同時(shí)受痰濁、瘀血、情志、濕熱、驚恐、縱欲的影響。

1 古代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)痿認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)痿的認(rèn)識(shí)，陽(yáng)痿首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪氣臟腑病形》稱陽(yáng)痿為陰痿，《素問(wèn)·五常政大論》指出：“氣大衰而不起作用”，認(rèn)為元?dú)獯髠芍玛?yáng)痿?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“熱則筋馳縱不收，陰痿不用”，認(rèn)為熱邪入筋可導(dǎo)致陽(yáng)痿?！吨T病源候論·虛勞陰痿候》曰：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”?！睹麽t(yī)雜著·卷三》所云：“男子陰莖不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷固有之矣，然亦有郁火盛而致痿者”。《景岳全書·陽(yáng)痿》曰“亦有濕熱熾盛，以至宗筋馳縱”。清代《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》一文稱：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起”。概而言之，元?dú)獯髠?、熱邪入筋、勞傷于腎、命門火衰以及濕熱內(nèi)盛是陽(yáng)痿主要病因。

2 病因病機(jī)

陽(yáng)痿的病因有先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、外邪侵襲、正氣虛弱、驚恐傷腎、縱欲過(guò)度等。病變臟腑主要在于肝、腎、心、脾四臟。肝主筋，藏血，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行，肝血旺盛下注陰莖后陰莖才可勃起。腎藏精，主生殖，開竅于二陰，腎精、腎氣主持人體生殖機(jī)能，腎精及腎氣旺盛則天癸至，男子可行房事。脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，脾之經(jīng)筋竭聚于陰器。脾把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液再輸送到全身臟腑，臟腑方可得到濡養(yǎng)，血液才可有化生之源。心為君主之官，情欲滋生，欲火燃燒需要心陽(yáng)推動(dòng)，陰莖勃起需依賴心火下腎，宗筋做強(qiáng)有賴于脾經(jīng)生化之源，肝經(jīng)氣血充盛，氣機(jī)升降有序，腎陽(yáng)及腎陰填充，心陽(yáng)的溫煦作用。宗筋功能的正常運(yùn)行 , 有賴于血充而體盛, 氣足而用強(qiáng) ,缺一不可。

3 治法治則

3.1 補(bǔ)腎健脾化濕法：脾為運(yùn)化之主，是后天之本，腎是生命本原，為先天之本，后天與先天相互資生。脾陽(yáng)虛衰可引起命門火衰， 脾腎陽(yáng)虛可致濕邪內(nèi)生，陽(yáng)氣不足，陰器不動(dòng)，濕邪入經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血凝滯，陰器不舉。路藝主任醫(yī)師通常用參苓白術(shù)散加贊育丸化裁，方用白術(shù)、扁豆、山藥、人參益氣健脾，茯苓、砂仁、芡實(shí)利水化濕，巴戟天、肉桂、韭菜子壯命門之火，熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸滋陰求陽(yáng)。溫針灸關(guān)元、命門、足三里、次髎、腎腧、脾腧、陰陵泉、曲骨以溫通經(jīng)脈。

3.2 疏肝解郁養(yǎng)血法：肝主疏泄和藏血，肝氣舒暢，全身氣機(jī)升降有序，肝血充和，氣血流注充盛。陰器搏動(dòng)依賴于氣機(jī)條暢，肝血充足。路藝主任醫(yī)師在治療時(shí)采用柴胡疏肝散加養(yǎng)血湯。方中柴胡、香附疏肝解郁，陳皮、枳實(shí)理氣行滯，川芎、當(dāng)歸活血行氣、白芍、阿膠、桃仁、甘草養(yǎng)血調(diào)血。針刺關(guān)元、中極、合谷、太沖、血海、肝腧以疏肝解郁。

3.3 通心溫陽(yáng)化氣法：心居上焦，火光通明，燭照萬(wàn)物，腎居下焦，水性滋潤(rùn)，心腎相交方可水火相濟(jì)，達(dá)到腎水氣化，心火水制。陰器為有情之物，水火相濟(jì)方可剛?cè)岵⒋?，舉而有力。路藝主任醫(yī)師常采用枳實(shí)薤白桂枝湯合濟(jì)生腎氣丸加減，方用桂枝、肉桂溫通心陽(yáng)，引火歸元，枳實(shí)、厚樸開痞散結(jié)，澤瀉、茯苓利水滲濕。艾灸關(guān)元、命門、腎腧、中極、志室、氣海、然谷以達(dá)到通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)陽(yáng)氣作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，38歲，農(nóng)民，2017年3月18日初診。性功能減退 3年，加重 2個(gè)月。患者 3 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰莖勃起不堅(jiān)，房事時(shí)軟而無(wú)力，不能插入，性欲下降，偶有晨勃，舉而不堅(jiān)。近 2月，因受涼后癥狀加重，腰部冷通，四肢冰涼，常五更泄瀉，大便不成形?？滔掳Y見: 精神不振，面色暗淡，舌質(zhì)胖大，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲，外生殖器發(fā)育正常，睪丸、附睪、輸精管、精索未見明顯異常，陰毛呈男性分布。無(wú)吸煙及飲酒史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病史，否認(rèn)外傷及輸血史。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查均未見明顯異常。診斷: 陽(yáng)痿。辨證:脾腎兩虛。治法: 補(bǔ)腎健脾化濕法，處方：白術(shù)12 g，扁豆12 g，山藥12 g，人參12 g，神曲10 g，炒麥芽10 g，茯苓10 g，砂仁10 g，芡實(shí)10 g，巴戟天12 g，肉桂12 g，韭菜子10 g，熟地黃12 g，枸杞子12 g，當(dāng)歸12 g，7劑，每日1劑，分早晚2次溫水煎服。溫針灸關(guān)元、命門、足三里、次髎、腎腧、脾腧、陰陵泉、曲骨，每天1次。

二診：患者訴癥狀減輕，陰莖勃起有力，性交可每晚1次，可持續(xù)8 min左右。腰部冷通及四肢冰涼輕微減輕，五更泄瀉消失，大便成形。舌質(zhì)胖大，舌邊齒痕減輕，舌苔白滑，脈沉遲，路藝主任醫(yī)師在原方基礎(chǔ)上加細(xì)辛3 g，白術(shù)15 g,山藥15 g,茯苓12 g。溫針灸關(guān)元、脾腧、命門、足三里、腎腧、次髎， 隔姜灸神闕。每日1次。

三診：患者神清，精神可，面色紅潤(rùn)，患者訴陰莖可正常勃起，每晚可持續(xù)15 min，有晨勃現(xiàn)象。腰部冷痛及四肢冰涼消失。舌胖大明顯減輕，舌邊齒痕減輕，舌苔薄白，脈沉緩。根據(jù)患者癥狀及體征路藝主任醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行了評(píng)估，目前治療方法正確，患者癥狀明顯改善，恢復(fù)較好。處方：白術(shù)12 g，山藥12 g，人參10 g，麥芽10 g，神曲10 g，砂仁10，薏苡仁10 g，巴戟天12 g，肉桂12，韭菜子10 g，熟地黃12 g，枸杞子12 g，大棗5枚，7劑。艾灸關(guān)元、脾腧、命門、足三里、腎腧、次髎、 神闕，兩日1次。

按：患者為中年男性，為戶外工作人員，飲食無(wú)規(guī)律，長(zhǎng)期受涼后，脾腎陽(yáng)氣受損，致使水濕內(nèi)停，久而為濕痰，瘀堵經(jīng)脈，脾腎陽(yáng)氣不能推動(dòng)陰莖，故而陽(yáng)痿。方用白術(shù)12 g，山藥12 g，人參12 g益氣健脾，神曲10 g，炒麥芽10 g健胃消食；茯苓10 g，砂仁10 g，芡實(shí)10 g利水滲濕化痰；巴戟天12 g，肉桂12 g，韭菜子10 g溫腎散寒；熟地黃12 g，枸杞子12 g，當(dāng)歸12 g滋陰求陽(yáng)。二診時(shí)患者勃起功能增強(qiáng)，但仍腰部冷痛，四肢冰涼，舌質(zhì)胖大，舌苔水滑，脈沉遲。由此可知患者體內(nèi)濕氣仍然未除，經(jīng)脈未通，在原方基礎(chǔ)上加大白術(shù)、山藥、茯苓的劑量以健脾利水，再加細(xì)辛溫通經(jīng)脈，隔姜灸神闕以溫中散寒。三診患者癥狀明顯改善，神清，精神可，面色紅潤(rùn)，舌淡紅，苔薄白，舌邊齒痕消失，脈沉緩，患者濕氣明顯消除故去掉芡實(shí)及茯苓。后期重在陰陽(yáng)雙補(bǔ)，同時(shí)更偏重補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，故不針刺諸穴，方用艾灸溫腎壯陽(yáng)，增補(bǔ)正氣。

5 討論

路藝主任醫(yī)師博采眾長(zhǎng)，對(duì)陽(yáng)痿的病因病機(jī)及治療有獨(dú)到見解，在辨證上以辨臟腑、辨陰陽(yáng)、辨虛實(shí)為基本原則辨別疾病所在的臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)虛實(shí)。從患者體質(zhì)、病因、年齡、病程等多因素掌握病情。在用藥上講求劑量的重要性，隨癥加減，靈活應(yīng)用，在針灸上堅(jiān)持通經(jīng)絡(luò)、行氣血的治療目標(biāo)，隨癥加減穴位。結(jié)合臟腑致病特點(diǎn)總結(jié)出了補(bǔ)腎健脾化濕、疏肝解郁養(yǎng)血、通心溫陽(yáng)化氣的治療方法，治療陽(yáng)痿有明顯效果。