張德蘊(yùn)主任中醫(yī)師，治療腎臟病合并關(guān)格（尿毒癥）有一定減輕，尤其是強(qiáng)調(diào)早期治療。張氏認(rèn)為小便不通名曰關(guān)；小便不通與嘔吐不止并見名曰關(guān)格。關(guān)格是由脾陽虧損，腎陽虛微，陽不化水，水濁逗留壅盛三焦，氣化功能不得升降所致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然沒有關(guān)格的病名，根據(jù)臨床特點(diǎn)和表現(xiàn)應(yīng)該歸屬于慢性腎功能不全或尿毒癥的范疇。

病因病機(jī)：

1． 脾陽虛衰，腎陽衰微 長期慢性腎臟病變，腎陽虧虛，腎陽不足，命門火衰，不能溫熙脾陽，可導(dǎo)致脾陽更虛。脾腎陽虛，氣不化水，陽不化濁，使水濕之邪更甚，進(jìn)一步的更加速損傷陽氣。疾病發(fā)展到最后，往往陽損及陰，真陰敗竭，陰陽離絕。

2． 濁邪壅盛，三焦不行 邪濁的產(chǎn)生，雖然和肺、脾、腎三臟有關(guān)，而與脾陽虧損，腎陽衰微更有密切相關(guān)。當(dāng)邪濁產(chǎn)生之后，又可侵犯心、肝、脾、肺腎五臟，其中濕困中焦最先出現(xiàn)，因脾陽不振，則陽不化濕；而脾氣或脾陽虧損，濕濁之邪最易侵犯脾胃。

3． 濕濁病邪侵犯上焦肺，因脾胃生痰之源，肺為貯痰之器，脾陽虧虛，濕濁內(nèi)生困于脾，脾不散津，津凝為濁，上貯于肺，使痰濁壅肺。同時(shí)痰濁也可蒙蔽心竅，

4． 濕熱痰濁日久，痰蘊(yùn)化熱，痰熱內(nèi)陷心包，甚至發(fā)生到心陽欲脫，陰陽離絕。

痰濁之邪疾侵犯下焦肝腎，因陽損及陰，陰分耗虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，最后產(chǎn)生肝腎衰竭，陰陽離絕。

辨證論治

1、 脾陽虛寒

臨床表現(xiàn)：少氣乏力，面色無華，唇甲蒼白，形寒腹脹，晨起面部及眼瞼浮腫，午后腳腫明顯，納食不香，泛惡，嘔吐頻頻，尿量減少或浮腫，舌淡苔薄，脈濡數(shù)。

治療原則：健脾溫中

常用方劑：理中湯和小建中湯加減：人參12克、干姜10克，焦白術(shù)12克，甘草6克，附子10克，桂枝12克，白芍12克，生姜3片，大棗7枚，水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：脾胃虛弱者可選用小建中湯；脾陽虛泛惡可用理中化痰湯。如果晨起眼瞼浮腫，午后雙下肢浮腫，治以健脾益氣，溫陽利水為主。用黃芪補(bǔ)中益氣湯和防己黃芪湯：方中人參、黃芪補(bǔ)中益氣；白術(shù)、蒼術(shù)健脾化濕；豬苓、茯苓、澤瀉、陳皮利水消腫；甘草和中；脾氣虧虛而水濕輕者用防己黃芪湯，黃芪、姜、棗健脾益氣，防己、白術(shù)利濕、燥濕。以上兩方均以黃芪為主藥，如果脾氣不足，脾陽虧損時(shí)應(yīng)以炙黃芪為主；但在水腫時(shí)則應(yīng)以生黃芪為好。如果濕邪抑制中陽，可加以桂枝、即為《金匱要略》中的防己茯苓湯。

1、 腎陽虛寒

臨床表現(xiàn)：神疲腰酸，面色恍白，四肢不溫，足跟疼痛，腰以下浮腫，甚至全身浮腫，不思飲食，泛惡，嘔吐，少尿或無尿，有時(shí)小便清長有泡沫，脈沉細(xì)，苔薄質(zhì)淡。

治療原則：溫腎益腎

常用方劑：濟(jì)生腎氣丸加減：附子12克、肉桂6克、茯苓30克、澤瀉30克、豬苓30克、車前子30克、桑寄生12克、白茅根30克、巴戟天12克、杜仲12克。水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：浮腫加生黃芪50克、益母草30克、鹿銜草30克；便秘加大黃10克、瓜蔞仁10克；腎功能不全加六月雪30克、澤蘭葉15克、積雪草12克；不思飲食加雞內(nèi)金12克、枳實(shí)12克、白蔻仁10克；脾濕加白豆蔻12克、砂仁10克、蒼術(shù)12克。

2、 肝腎陰虛

臨床表現(xiàn)：泛惡嘔吐，腰以下為甚，少尿黃赤，伴有頭暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸軟，咽痛，咽干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治療原則：滋養(yǎng)肝腎。

常用方劑：六味地黃湯化裁：生地黃10克、山藥12克、山萸肉12克、澤瀉10克、茯苓20克、牡丹皮10克、枸杞子20克、川牛膝12克、車前子20克、當(dāng)歸6克水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：濕熱下注加石葦30克、萹蓄12克、瞿麥12克；下肢浮腫加黃芪30克、益母草30克、懷牛膝30克；陰虛火旺加知母12克、黃柏15克；骨蒸勞熱加青蒿12克、鱉甲30克、牡丹皮12克。

四、氣虛血瘀

臨床表現(xiàn)：少尿肢腫，嘔吐時(shí)作，伴有氣短乏力，頭暈心悸，面色萎黃，腰部刺痛或鼻、齒齦出血，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈細(xì)澀。

治療原則：益氣活血通絡(luò)。

常用方劑：八珍湯和血府逐瘀湯化裁：黨參30克、黃芪30克、焦白術(shù)10克、當(dāng)歸12克、川芎10克、赤芍12克、枳殼12克、懷牛膝12克、丹參30克水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：腹痛即泄加肉桂10克、炮姜12克、吳茱萸6克；血瘀加三棱12克、莪術(shù)12克、益母草30克、澤蘭20克；大便干結(jié)加瓜蔞12克、酒大黃15克、鐵扁擔(dān)12克。

五、痰濁壅肺

臨床表現(xiàn)：咳嗽氣急，痰聲漉漉，呼吸低微，或出現(xiàn)呼吸緩慢或深大；或形寒肢冷，汗出不止，肌膚甲錯(cuò)，皺癟凹陷。脈沉細(xì)而數(shù)。

治療原則：健脾化濕，溫化痰飲。

常用方劑：苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓30克、桂枝12克、澤瀉20克、焦白術(shù)20克、砂仁10克、白豆蔻12克、車前子12克、桔梗12克、桑白皮20克、紫苑12克。水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：風(fēng)寒客表可用小青龍湯加減；肺熱較重加桑白皮30克、地骨皮12克；形寒肢冷，汗出不止可用參附湯加龍骨30克、牡蠣30克；咳嗽痰多加葶藶子12克、白芥子12克、萊菔子12克。

六、邪濁困脾

臨床表現(xiàn)：神疲乏力，四肢困重?zé)o力，面色無華，惡心嘔吐，厭食腹脹，或腹中有痞塊，口膩而甜。舌苔厚膩，舌質(zhì)色淡肥胖有齒痕，脈沉細(xì)。

治療原則：溫陽健脾，行氣化濁。

常用方劑：實(shí)脾飲加減：茯苓30克、焦白術(shù)12克、豬苓20克、附子12克、桂枝10克、蒼術(shù)12克、草果仁10克、大腹皮20克、黨參30克、木香10克、香附10克、砂仁10克、半夏10克、陳皮9克。水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：腹脹加青皮20克、枳實(shí)20克、枳殼20克；腹中有痞塊加三棱12克、莪術(shù)12克；濕重加霍香15克、竹茹10克；腫甚加補(bǔ)骨脂20克、澤瀉30克、冬瓜皮30克。

七、濕熱內(nèi)蘊(yùn)

臨床表現(xiàn)：嘔吐頻頻，尿少便秘，腹脹腹?jié)M，口干不欲飲，舌苔黃膩或干燥，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

治療原則：袪濕清熱。

常用方劑：黃連溫膽湯化裁：黃連10克、陳皮12克、姜半夏12克、茵陳20克、青蒿20克、梔子12克、大黃12克、大腹皮12克、生姜皮12克、茯苓皮12克、赤小豆30克、枳實(shí)10克、竹茹12克。水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：嘔吐頻頻可用吳茱萸湯加減；便秘加大黃10克、杏仁12克、瓜蔞15克；胸悶腹?jié)M加葶藶子12克、防己20克；濕熱下注加蒲公英30克、石葦12克、萹蓄12克、三亞苦12克；咽痛加山豆根12克、射干12克、青果12克。

八、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

臨床表現(xiàn)：尿閉，手足顫抖，頭痛，牙齦紅腫，口干而糜，皮膚瘙癢，甚則抽搐，或煩躁不安，或狂躁。舌干無苔，或黃厚無津，脈弦細(xì)數(shù)。

治療原則：平肝，潛陽，熄風(fēng)。

常用方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：懷牛膝30克、代赭石30克、生龍骨30克、生牡蠣30克、龜板15克、鱉甲15克、白芍20克、玄參15克、天冬15克、茵陳10克、炒麥芽12克、甘草4克、水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：頭痛加雙鉤藤30克、夏枯草20克、川芎30克、白芷12克、葛根30克；痰盛加膽南星10克、竹茹12克；嘔吐加半夏12克、生姜12克、抽搐加：全蝎10克、蜈蚣12克、金蟬花12克。

九、命門火衰

臨床表現(xiàn)：無尿或少尿，全身浮腫，氣急不續(xù)，面色蒼白，四肢厥冷，口有尿味而咸，舌苔黑或，舌淡白如玉，脈沉細(xì)微絕。

治療原則: 溫補(bǔ)命門之陽

常用方劑：參附湯加減：人參10克、附子10克、沉香3克、木香6克、小茴香6克、陽起石10克、葫蘆巴10克、補(bǔ)骨脂10克、肉豆蔻10克。水煎服，一日一劑，分兩次口服。

臨床加減：若陽虛自汗，四肢不溫，大便滑瀉加黃芪30克、大棗七枚、補(bǔ)骨脂12克；喘息加蛤蚧5克、葶藶子12克、；。