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急診血運(yùn)重建及優(yōu)化的藥物治療大大降低了急性心肌梗死（AMI）的并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但室性心律失常仍然是AMI 后死亡的主要原因之一。心肌梗死急性期死亡病例中，一半以上猝死，猝死的主要原因?yàn)閻盒允倚孕穆墒С?，后者甚至?span>AMI 的首發(fā)表現(xiàn)。惡性室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)及流行病學(xué) 惡性室性心律失常，具備以下任何一條，即可診斷。 · 心室率＞230次/分的單形性持續(xù)性室速； · 心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能； · 室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； · 多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速； AMI 合并惡性室性心律失常的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)，如下圖所示。
AMI 合并惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)評估與機(jī)制1. AMI 最初幾天發(fā)生的持續(xù)性室性心律失常特點(diǎn)就診延遲，例如從癥狀出現(xiàn)到進(jìn)入CCU，轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的再灌注延遲，以及患者相關(guān)的延遲等；由于技術(shù)原因，血運(yùn)重建不成功或僅部分成功（嚴(yán)重急性缺血）；既往發(fā)生過心肌梗死或存在電生理不穩(wěn)定傾向，患者在本次急性事件之前就已經(jīng)具有致心律失常的基質(zhì)。2. 伴以下任意一種情況在初始評估時(shí)應(yīng)考慮發(fā)生惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)：惡性室性心律失常的發(fā)病機(jī)制，如下圖所示。治療前需對心律失常的預(yù)后做出判斷，需區(qū)別再灌注心律失常與缺血性心律失常。二者的區(qū)別如下圖所示。一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死，同時(shí)應(yīng)做好氣管插管及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。若心率≥150次/分，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可給予藥物治療；若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)盡快給予同步電復(fù)律或電除顫。我國共識強(qiáng)調(diào)，糾正誘發(fā)因素，積極血運(yùn)重建和糾正電解質(zhì)紊亂，如下圖所示。
4. 抗心律失常藥物（AAD）應(yīng)用原則在電復(fù)律之前一般只用一種AAD。當(dāng)一種AAD無效后，應(yīng)考慮電復(fù)律；只有頑固性、反復(fù)發(fā)生的惡性室性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。2019年EHRA急性冠脈綜合征和血運(yùn)重建緊急情況下的心律失常共識推薦如下。
5. 單形性持續(xù)性室速應(yīng)對策略血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：首選β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。若藥物治療無效，考慮電復(fù)律。無論是否同時(shí)接受溶栓或直接PCI 治療，對AMI 無禁忌證的患者都應(yīng)立即給予β受體阻滯劑口服治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：首選電復(fù)律，之后或同時(shí)給予胺碘酮300 mg（或5 mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖稀釋，快速推注），然后再次除顫。如仍無效，可于10~15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（2.5 mg/kg），同法同前。轉(zhuǎn)復(fù)后，在初始6小時(shí)內(nèi)以1 mg/min的速度給藥，隨后18小時(shí)以0.5 mg/min給藥。· 靜脈補(bǔ)鎂：1~2 g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后以2 g/100~250 ml 液體滴注；靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)至4.5~5 mmol/L；· 心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏（起搏頻率超過90次/分）；可適當(dāng)選用阿托品、異丙腎上腺素提高心律、縮短QT間期；可用β受體阻滯劑、胺碘酮；當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)考慮電復(fù)律。首選電除顫或復(fù)律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線用藥。若為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常，不推薦使用硫酸鎂。反復(fù)持續(xù)性室速，尤其是多形性室速或室顫是不完全血運(yùn)重建、急性缺血復(fù)發(fā)的提示，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查。復(fù)發(fā)的多形性室速易蛻變?yōu)槭翌?，β受體阻滯劑有效。此外，深度鎮(zhèn)靜治療可能減少室速或室顫發(fā)作。應(yīng)用胺碘酮可緊急抑制血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的室性心律失常。AMI 電風(fēng)暴以前降支或右冠狀動(dòng)脈近端閉塞多見，部分患者也可發(fā)生在再灌注之后或恢復(fù)期。臨床上需重視其發(fā)作前的心電圖預(yù)警，如竇速、頻發(fā)室性早搏、多源多形性室早、短聯(lián)律間期的室早、Ron-T現(xiàn)象、ST段明顯抬高或壓低、T波較前增高或加深、U波異常等。盡早開通罪犯血管，恢復(fù)罪犯血管血供是防治的最主要策略。此外，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（如異丙酚、地西泮或咪達(dá)唑侖等）也至關(guān)重要。盡早行電復(fù)律/除顫是恢復(fù)患者血流動(dòng)力學(xué)、挽救生命的最直接措施。首選β受體阻滯劑，在其發(fā)作期，靜注β受體阻滯劑為治療電風(fēng)暴的最有效方法；同時(shí)突出強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)律或復(fù)律后口服β受體阻滯劑的預(yù)防作用。次選胺碘酮，必要時(shí)β受體阻滯劑和胺碘酮二者可聯(lián)合應(yīng)用。雷諾嗪、尼非卡蘭具有良好的應(yīng)用前景。經(jīng)完全血運(yùn)重建和最佳藥物治療后室速或室顫仍頻繁發(fā)作者，可考慮導(dǎo)管消融治療。反復(fù)發(fā)作的室顫可能源于損傷的浦肯野纖維，或由缺血和/或再灌注心肌損傷致室早觸發(fā)，幾乎所有病例均可從心內(nèi)膜行基質(zhì)消融。在AMI 后40天內(nèi)，一般不考慮植入ICD作為猝死的一級預(yù)防。然而，對無法完全血運(yùn)重建、既往有收縮功能不全、急性冠脈綜合征48小時(shí)后出現(xiàn)電風(fēng)暴的患者，早期植入ICD是可以考慮的。條件允許的話，可臨時(shí)使用穿戴式復(fù)律除顫器，至?xí)r機(jī)合適時(shí)再評價(jià)是否需行ICD植入。AMI 合并惡性室性心律失常首先需區(qū)別再灌注心律失常和缺血性心律失常。治療：同步電復(fù)律或電除顫是行之有效的重要工具；積極血運(yùn)重建和糾正電解質(zhì)紊亂是關(guān)鍵；β受體阻滯劑和/或胺碘酮是藥物治療首選，利多卡因備選；當(dāng)上述方法療效欠佳時(shí)，即使血清鉀鎂正常，也要注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂。關(guān)于指南，不能盲目完全照搬指南，要注重臨床治療個(gè)體化。曲秀芬. 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常急性期應(yīng)對策略. 長城會2019.
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