ILD與肺結(jié)核

ILD與肺結(jié)核

    結(jié)核分枝桿菌（MTB）感染是全球第九大死亡原因，也是單一傳染源的首要原因，其排在人類免疫缺陷病毒感染/后天免疫缺陷綜合癥（HIV / AIDS）之上。

    世界上約有三分之一的人口接觸過MTB，因此存在許多未確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者或結(jié)核潛伏感染的人群。

    易感性可能是由于免疫系統(tǒng)受損，使用免疫調(diào)節(jié)藥物或諸如支氣管癌等潛在疾病引起。文獻(xiàn)報(bào)道，肺部實(shí)質(zhì)性疾病（IPF）增加了肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)。

    1970-90年代研究中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性慢性間質(zhì)性肺疾病的患者M(jìn)TB的陽(yáng)性培養(yǎng)率為5-6.2%。這些結(jié)果表明IPF可能對(duì)分枝桿菌感染存在肺部易感性。

     早在80年代，以色列學(xué)者Shachor等報(bào)道，慢性ILD患者結(jié)核病發(fā)病率9倍于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群比較，慢性ILD患者，并發(fā)結(jié)核以男性多見，男女之比為1.8:1。

     研究結(jié)果提示，彌漫性肺損傷可能增加了對(duì)結(jié)核的易感性。

    已有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，與普通人群比較，肺結(jié)核好發(fā)于IPF和慢性ILD。

    此外，被忽視的PTB可能成為IPF患者臨床惡化的潛在原因。因此，在進(jìn)行微生物學(xué)診斷之前，應(yīng)根據(jù)臨床和放射學(xué)特征考慮PTB。

    Lee等搜集2001年1月至2017年9月的資料，回顧性分析了PTB合并IPF和不合并IPF兩組患者臨床-影像特征（分別為TB-IPF和TB-對(duì)照組）。

TB-IPF的臨床特征

    在609例IPF患者中，有28例（4.6％）被診斷患有PTB。在幾乎一半的患者中，PTB被同時(shí)診斷為IPF，而在其余患者中，在診斷IPF后才診斷為PTB。

    IPF和PTB確診的間隔中位時(shí)間為1.5個(gè)月。在大多數(shù)（89.3％）患者中，IPF的診斷依據(jù)于臨床-影像表現(xiàn)。

    在13例IPF診斷后發(fā)生PTB的患者中，有6名（46.1％）在使用皮質(zhì)類固醇或免疫抑制療法治療期間發(fā)生了PTB。

     從開始糖皮質(zhì)激素或免疫抑制治療到CT出現(xiàn)PTB病變間隔的中位持續(xù)時(shí)間為5個(gè)月（3-6個(gè)月）。確診為PTB的中位生存期為30個(gè)月。

    在19例（67.9％）死亡患者中，最常見的死亡原因是IPF急性加重（6 [31.6％]），其次是PTB進(jìn)展（3 [15.8％]）。

TB-IPF與TB-對(duì)照組臨床特征比較：

    TB-IPF組中影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)TB是最常見的表現(xiàn)。 TB-IPF組與TB對(duì)照組比較，呼吸困難更為普遍(7 [25.0%] vs. 4 [4.8%], p = 0.005). 。

     兩組之間的藥敏試驗(yàn)結(jié)果無顯著性差異。

    盡管TB-IPF組抗結(jié)核治療療程傾向于縮短，但兩組之間的差異并不顯著。每組均有2/3的患者完成了初治抗結(jié)核療程。

    TB-IPF組的治療成功率明顯低于TB對(duì)照組（19 [67.9％] vs. 72 [85.7％]，p = 0.036）。

病例分享(ILD合并結(jié)核）

    患者84歲老年男性，厄瓜多爾人，無吸煙史。既往有癡呆、高血壓和甲亢病史。

    咳黃膿痰伴持續(xù)性氣促和非勞累性胸骨后疼痛5天?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和盜汗。進(jìn)一步詢問，患者曾是甘蔗田農(nóng)業(yè)工人，有大約30-35年的每天煙霧暴露史。近期沒有體重減輕或咯血的跡象。

    在此就診之前，患者曾就診于初級(jí)保健醫(yī)師，應(yīng)用阿奇霉素一個(gè)療程，但癥狀并未緩解。

     胸部X光檢查顯示可能存在左下葉肺炎，該患者被轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受靜脈注射抗生素治療。

    T 37.60C、HR  112 次/分、R 14 次/分、Bp 141/79 mmHg、室溫下SaPO2 96% 。疲倦面容、雙下肺可聞及干性啰音。其余未見明顯陽(yáng)性體征。

    生化檢查：總膽紅素 2 (0.0-1.2mg/dl)、直接膽紅素 1.8 (0.0-0.3mg/dl)、堿性磷酸酶 230 (40-130U/L)、白蛋白2.2 (3.5-5.2 g/dl)、AST 25 (5-41U/L)、ALT 17 (5-40U/L)、白細(xì)胞24.5 (4.80-10.80K/uL)、血小板計(jì)數(shù)74 (150-400K/uL)。

     患者入院后被診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予頭孢曲松 阿奇霉素靜脈點(diǎn)滴。入院大約36小時(shí)后，患者開始出現(xiàn)呼吸困難和急性低氧血癥，室內(nèi)空氣下血氧飽和度降至80％?；颊唛_始通過鼻導(dǎo)管（HFNC）給予高流量吸氧。復(fù)查胸片顯示顯示多葉性肺炎。隨后行胸部CT 檢查，顯示雙肺彌漫性散在的斑片狀和結(jié)節(jié)狀陰影，伴可能性的瘢痕形成和纖維化，根據(jù)影像-臨床標(biāo)準(zhǔn)，符合間質(zhì)性肺疾病。

    盡管給予高流量吸氧，但患者病情持續(xù)惡化，低氧血癥加重。經(jīng)HFNC吸氧改變?yōu)殡p水平氣道正壓無創(chuàng)通氣。

    呼吸道病毒檢測(cè)、肺炎支原體、肺炎鏈球菌和HIV檢測(cè)均陰性。痰培養(yǎng)革蘭氏染色陰性。由于手術(shù)的侵入性，家庭成員拒絕了支氣管鏡檢查。由于支氣管檢查為有創(chuàng)檢查，患者家屬拒絕做此檢查。

    痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，擬開始接受利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇（RIPE）抗結(jié)核治療。 

    盡管給予針對(duì)性治療，但患者病情進(jìn)一步惡化，由于持續(xù)低氧，急性呼吸刷衰竭，需要插管而轉(zhuǎn)入ICU  。由于痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，開始接受并維持RIPE治療。但患者仍持續(xù)低氧血癥，入院后6周死亡?？紤]間質(zhì)性肺炎與重疊的 分枝桿菌感染導(dǎo)致患者死亡。

幾點(diǎn)思索：

    ILD的進(jìn)展被認(rèn)為是異質(zhì)性的，一些患者病情長(zhǎng)期保持穩(wěn)定，另一些患者則較快進(jìn)展，還有一些患者因急性加重而死亡。ILD急性加重很可能是其潛伏性結(jié)核病復(fù)發(fā)的原因。肺實(shí)質(zhì)彌漫性損傷可能增加了對(duì)潛伏性肺結(jié)核的敏感性。

     眾所周知，IFN-γ和TNF-α是防止結(jié)核病復(fù)發(fā)的主要因素。但日本的一項(xiàng)研究表明，ILD患者的TNF-α和IFN-γ水平明顯高于非ILD患者。

     可以推測(cè)，繼發(fā)于ILD的肺實(shí)質(zhì)損傷所引起的急性和慢性加重以某種方式通過非細(xì)胞因子途徑抑制了肉芽腫的維持，從而使分枝桿菌得以重新活化和擴(kuò)散。這種現(xiàn)象可能導(dǎo)致了這個(gè)患者病情迅速惡化而最終死亡。

    ILD癥狀可能掩蓋了潛在肺部感染的癥狀，而造成誤診。由于同時(shí)患這兩種疾病相對(duì)少見，還沒有其管理模式。

    目前的指南推薦疑似ILD患者的初始檢查，如尿液試紙檢測(cè)、血常規(guī)、血清尿素，電解質(zhì)和肌酐以及肝功能檢查等。其它一些檢查，如結(jié)核菌素試驗(yàn)， 在很大程度上取決于臨床情況。臨床上對(duì)于ILD病人中高度疑似合并結(jié)核的患者，排除MTB感染作為一種標(biāo)準(zhǔn)化模式具有重要意義。 

1.Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al.: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 188:733-748.

2.Shachor Y, Schindler D, Siegal A, Lieberman D, Mikulski Y, Bruderman I: Increased incidence of pulmonary tuberculosis in chronic interstitial lung disease. Thorax. 1983, 44:151-153.

3.Gono T, Kaneko H, Kawaguchi Y, et al.: Cytokine profiles in polymyositis and dermatomyositis complicated by rapidly progressive or chronic interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford). 2014, 53:2196-2203.