3.1   子宮處置應(yīng)該個(gè)體化選擇   個(gè)體化選擇腹壁切口、避開(kāi)胎盤(pán)切開(kāi)子宮、不剝離胎盤(pán)行子宮切除，可以明顯降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率的處置方案多在歐美國(guó)家采用。但由于子宮切除喪失女性生育能力、以及對(duì)女性遠(yuǎn)期的可能影響，保留子宮的手術(shù)治療越來(lái)越受產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。在保留子宮的手術(shù)中，采用的止血方法較多，多為改良“子宮壓迫縫合”方法，如“8”字縫合、B-lynch、Cho縫合等；宮腔填塞，如紗布填塞、球囊填塞；血管阻斷術(shù)，如子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。近年來(lái)，由于介入技術(shù)在產(chǎn)科的推廣，有很多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的價(jià)值，同時(shí)該技術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致穿刺部位血栓或血腫形成，由于目前仍沒(méi)有使用該技術(shù)的明確適應(yīng)證，臨床上應(yīng)全面評(píng)估，謹(jǐn)慎應(yīng)用，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，或前置胎盤(pán)伴穿透型胎盤(pán)植入患者，術(shù)前行預(yù)防性腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，效果優(yōu)于出血后處置。還有一些新的止血方法和手術(shù)方式治療胎盤(pán)植入合并前置胎盤(pán)，如止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)、子宮下段環(huán)形切除加端端吻合術(shù)等［21］。以上方法雖然能降低保留子宮情況下的出血量，增加了保留子宮的成功率，但子宮保留后不規(guī)則陰道流血、發(fā)生腹部疼痛仍是常見(jiàn)臨床問(wèn)題，值得中國(guó)醫(yī)師重視。

3.2   原位胎盤(pán)保留    手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入、不具備進(jìn)一步處置條件、沒(méi)有致命性產(chǎn)后出血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，胎盤(pán)原位保留，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以降低患者嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。在有條件的單位對(duì)胎盤(pán)原位保留患者及時(shí)行子宮切除，可以減少嚴(yán)重產(chǎn)后感染發(fā)生率。但長(zhǎng)期行原位保留等待胎盤(pán)逐漸吸收，可增加此類患者凝血功能異常、感染、晚期產(chǎn)后出血，從而導(dǎo)致子宮切除及并發(fā)癥的發(fā)生。以往臨床資料顯示，胎盤(pán)原位保留成功率達(dá)69%、產(chǎn)后子宮切除率為31%、感染發(fā)生率達(dá)20%～30%［22］。由于目前對(duì)胎盤(pán)原位保留無(wú)明確的適應(yīng)證和隨訪時(shí)間，為進(jìn)一步規(guī)范胎盤(pán)原位保留保守治療方法，有專家已經(jīng)對(duì)采取這種保守治療方式的嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究［23］。中國(guó)胎盤(pán)植入發(fā)生率較國(guó)外高，探討適合中國(guó)不同醫(yī)院的保守治療方案迫在眉睫。

3.3   前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的多團(tuán)隊(duì)處置    20世紀(jì)90年代，胎盤(pán)植入孕婦的病死率高達(dá)7%［24］。近年來(lái)，由于對(duì)胎盤(pán)植入高風(fēng)險(xiǎn)孕婦篩查水平的提高以及轉(zhuǎn)診至三級(jí)甲等醫(yī)院治療，孕婦的病死率明顯下降。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）強(qiáng)調(diào)為了提高患者的安全性，胎盤(pán)植入患者應(yīng)由豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科專家組成的小組管理，其中包括麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、婦科腫瘤醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血管介入科和泌尿外科醫(yī)生等。對(duì)于前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者，術(shù)前適量備血，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，必要時(shí)行膀胱鏡檢查，對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)或前置胎盤(pán)合并穿透型胎盤(pán)植入，術(shù)前準(zhǔn)備充分血液制品，多學(xué)科聯(lián)合診治，考慮術(shù)前放置輸尿管導(dǎo)管，預(yù)防性備腹主動(dòng)脈球囊阻斷及子宮切除術(shù)。反復(fù)演練、分工協(xié)作、保證搶救的流暢性，同時(shí)做到對(duì)突發(fā)事件有快速應(yīng)對(duì)措施，與檢驗(yàn)科及血庫(kù)人員緊密溝通，及時(shí)啟動(dòng)大量輸血方案，隨時(shí)獲得患者理化檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)不同階段患者病情及時(shí)并準(zhǔn)確的做出評(píng)估和處理，是降低孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院是廣東省重癥孕產(chǎn)婦救治中心，對(duì)重癥孕產(chǎn)婦救治進(jìn)行優(yōu)化管理，該中心成立三色管理-快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，極大縮短了重癥孕產(chǎn)婦發(fā)生病情變化的處理時(shí)間，有效處理率從原來(lái)的88.5%提高到93.2%，改善了母嬰結(jié)局，2005—2014年81例胎盤(pán)植入患者中全程多團(tuán)隊(duì)參與組和分娩期多團(tuán)隊(duì)參與組在出血量、輸注紅細(xì)胞量和早期并發(fā)癥比例均低于分娩期無(wú)多團(tuán)隊(duì)參組［25］。一項(xiàng)薈萃分析研究總結(jié)6個(gè)回顧性研究，結(jié)果表明有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與管理的胎盤(pán)植入患者與無(wú)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與組相比，產(chǎn)后出血、輸血量及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［26］。

參考文獻(xiàn) （略）