近些年來，冠心病嚴重危害著人們的身體健康，發(fā)病率和死亡率連年上升，且年齡趨向年輕化，因此引起人們關(guān)注。筆者近年來總結(jié)冠心病臨床發(fā)病特點，自擬養(yǎng)心通脈湯加減，結(jié)合中西醫(yī)辨證辨病相結(jié)合，治療冠心病心絞痛50例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法 

1.1一般資料50例患者選取自2013年12月—2014年12月住院患者，其中男性25例，女性25例；年齡40~80歲，平均年齡60歲；病程最短5天，最長20天。50例中患腦血栓后遺癥，高血壓，糖尿病，高血脂癥患者各10例，單純冠心病心絞痛患者10例。中醫(yī)辨證屬痰濁閉阻型10例，氣陰皆虛型22例，氣滯心胸型10例，心腎陰虛型8例。西醫(yī)冠心病心絞痛分型：穩(wěn)定型心絞痛0人；不穩(wěn)定型心絞痛50人。自發(fā)性心絞痛16人，勞累性心絞痛34人。依據(jù)心絞痛輕重分級標準：輕度30例，中度17例，較重度3例。本組病例均符合WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》規(guī)定[1]，中醫(yī)辨證診斷及治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學》中胸痹的診斷標準[2]。心絞痛輕重分級《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則”的標準制定[3]。 

1.2治療方法養(yǎng)心通脈湯基本方：黃芪25g，丹參30g，當歸15g，川芎10g，延胡索12g，三七粉6g。

辨證分型及加減：

1）痰濁閉阻型：癥見胸悶重，痛微，痰多氣短，肢重形肥，乏力，納呆食少，舌體胖大邊有齒痕，苔厚膩，脈滑。主要因痰濁內(nèi)聚，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)瘀滯而致。治法當通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?；痉郊影胂?2g，澤瀉25g，茯苓20g，瓜蔞12g，白術(shù)20g，薤白12g，沉香10g。

2 ）氣陰皆虛型：癥見胸部隱痛，時作時休，動則尤甚，疲倦乏力，易汗出，失眠多夢，舌體胖大，苔白，脈細或細緩。主要因心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯而致。治法當養(yǎng)陰益氣，通脈活血。基本方加人參20g，麥冬12g，五味子10g，白術(shù)10g，炙甘草15g，茯苓25g，砂仁6g。

3 ）氣滯心胸型：胸部滿悶，隱痛時作，痛有定處，時太息，易怒、心煩，失眠健忘，脘悶脅脹。主要因肝疏泄失職，氣機郁滯不暢，心脈痹阻不和而致。治法當解郁疏肝，活血通脈?；痉郊硬窈?5g，香附12g，郁金12g，桃仁8g，紅花12g，石菖蒲15g。

4）心腎陰虛型：胸部憋悶，心痛，心悸，虛煩不眠，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅，苔白，脈細或沉細。主要因水火不濟，虛熱內(nèi)灼，心脈失養(yǎng)，血運不暢而致。治法當滋陰養(yǎng)心，通脈和絡(luò)?；痉郊犹訁?0g，麥冬15g，遠志15g，柏子仁25g，酸棗仁30g，茯苓20g，桑白皮15g。以上證型中合并高血壓者及腦血栓后遺癥者可酌加夏枯草30g，天麻15g，石決明12g；合并高脂血癥者酌加山楂30g，澤瀉15g，柴胡12g；合并高血糖者酌加葛根15g，知母12g，生地黃15g。

服湯劑的方法：每日1劑，水煎分3次口服。20天為一療程。共治療2~3個療程。心絞痛較重者可酌情服用麝香保心丸或配合消心痛、速效救心丸舌下含服。

2結(jié)果 

2.1療效評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療胸痹（ 冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則”的標準制定。顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；無效：癥狀基本與治療前相同。心電圖療效評定標準：顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖” 。有效：S-T段降低，在治療后回升0.05毫伏以上，但未達到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達25％以上者 ）；或T波由平坦為直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無效-心電圖基本與前相同。 

2.2治療結(jié)果50例中顯效40例，占80％，有效8例，占16％，無效2例，占4％，有效率達96％。

3典型醫(yī)案 蔡某，男性，54歲，干部。病史：平素工作繁重，作息時間不規(guī)律，時常熬夜，吸煙較多，偏食。訴心前區(qū)憋悶痛反復(fù)發(fā)作2年余，每逢勞累時誘發(fā)，熬夜失眠時易發(fā)，自服“消心痛”等藥可緩解。近1周因工作忙碌，起早貪黑，入夜后時出現(xiàn)胸部隱痛，時作時止，胸悶氣短，心悸時作，疲倦乏力，易汗出，頭暈，口燥咽干，心胸煩悶，長太息始悶得減，失眠，納少，便干，舌紅邊有齒痕、苔白，脈虛細。心電圖提示：竇性心律不齊，前壁及下壁心肌缺血。中醫(yī)辨證屬胸痹，氣陰皆虛型。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。治以養(yǎng)陰益氣，通脈活血。湯方選用養(yǎng)心通脈湯化裁加減：黃芪25g，丹參30g，當歸15g，川芎10g，延胡索12g，三七粉6g，人參20g，麥冬12g，五味子10g，白術(shù)10g，茯苓25g，砂仁6g，酸棗仁30g，柏子仁20g，黃精15g，生地黃12g，炙甘草15g。首方7劑，日服1劑，水煎分3次口服。服藥1周后，心前區(qū)疼痛未發(fā)作，但仍覺胸部憋悶，氣短，效不更方，上方再進7劑，煎法同上。囑患者避免勞累，保持心情舒暢，規(guī)律作息時間。心電圖提示：竇性心律，下壁輕度心肌缺血。再進5劑，述服藥后癥狀完全消失，熬夜后未感上癥發(fā)作。復(fù)查心電圖提示：竇性心律，正常心電圖。故出院。予上方5劑出院帶藥，善后。

4討論 冠心病心絞痛隸屬中醫(yī)“胸痹”、“厥心痛”范疇，特征見心胸悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥，病因多因寒邪內(nèi)侵，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，內(nèi)傷勞倦，年老體虛有關(guān)。主要病機為心脈痹阻。病位在心，涉及肝脾肺腎等臟。臨床表現(xiàn)多見本虛、標實，或本虛標實夾雜。本虛有氣陰皆虛，氣虛，陰虛、陽氣虛；標實有氣滯、寒凝、血瘀，且可夾雜而為病。臨證辨證治療時應(yīng)先治標，后治本，可先行祛邪，再行扶正，必要時可依據(jù)虛、實、標、本主次，兼顧而治。本方中黃芪大補元氣，當歸、丹參、川芎活血通絡(luò)化瘀，元胡通絡(luò)止痛，三七活血兼可祛瘀，此方共奏養(yǎng)心通脈，活絡(luò)止痛之效。臨證時加以辯證論治，隨證加減，可達到驅(qū)邪不傷正，補虛不留邪，卻邪扶正，標本兼治，療效顯著。西醫(yī)冠心病心絞痛病理基礎(chǔ)是冠狀動脈痙攣引起心肌缺血及冠狀動脈粥樣硬化致血管腔內(nèi)狹窄。發(fā)病機制：（1）取決于冠狀動脈粥樣硬化造成血管腔內(nèi)的狹窄程度。心肌收縮力的減弱，心肌耗氧量的增加；（2）取決于粥樣斑塊的穩(wěn)定性。斑塊破潰及裂紋處，血小板容易發(fā)生聚集，從而形成血栓，致血管痙攣；（3）粥樣硬化血管對縮血管物質(zhì)反應(yīng)亢進，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引發(fā)冠狀動脈痙攣。本方中黃芪對于缺血缺氧心肌有保護作用，降低心肌耗氧量，調(diào)節(jié)血管平滑肌功能，調(diào)整血流及控制動脈硬化，改善微血管循環(huán)。丹參可抗動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，保護缺血損傷心肌，擴冠，預(yù)防冠脈狹窄，降低心肌耗氧量，改善微循環(huán)障礙，提高紅細胞變形能力，改善血流黏彈性。當歸能增強心臟血液供應(yīng)，降低心肌耗氧量，保護受損心肌細胞，同時可抗心律失常，尤其是降低室性早搏發(fā)生率。川芎可防止心肌細胞肥大，舒張血管平滑肌，抑制血小板聚集，減輕血管內(nèi)皮損傷，延緩動脈硬化的病變進展。延胡索擴冠，增加冠脈血流，降低心臟后負荷，降低心肌耗氧量，對動脈條有解痙作用[4]，保護受損心肌。三七可以抑制血小板的聚集，降低血液的黏稠度，保護受損心肌，改善微循環(huán)，亦可減少心律失常的發(fā)生。故綜上可見本方配伍能降低心肌耗氧量，保護受損心肌，改變血液流變學，抑制平滑肌痙攣，改善心肌缺血。還在一定程度上促進毛細血管再生，對側(cè)支循環(huán)的建立，以及改善微血管病變均有一定療效。