2011-11-28

一、吞咽困難的概念

由于口、咽部或食道上部的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙所導(dǎo)致的食物在口腔滯留或誤吸到氣道上部。

中風(fēng)西醫(yī)稱腦卒中，吞咽困難是中風(fēng)病人常見癥狀之一，急性期發(fā)生率為51%。我國(guó)每年有150萬人死于中風(fēng),部分由腦梗塞或腦出血直接引起死亡。更多的中風(fēng)病人是由于吞咽困難引起的水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏或吸入性肺炎導(dǎo)致死亡。43%～54%有吞咽困難的病人會(huì)出現(xiàn)誤吸，在這些病人中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。48%有吞咽困難的急性中風(fēng)病人產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，早期發(fā)現(xiàn)病人吞咽困難，可以有效降低肺炎并發(fā)癥和減少窒息，是降低中風(fēng)病人死亡率最經(jīng)濟(jì)和有效的措施。

二、吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期和食管期。它們分別為隨意運(yùn)動(dòng)、反射運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。中風(fēng)病人吞咽障礙常發(fā)生在口腔期和咽喉期，主要有球麻痹或假性球麻痹引起。球麻痹在延髓的神經(jīng)核和周圍神經(jīng)受損時(shí)發(fā)生率最高，引起延髓神經(jīng)支配的咽、喉、腭、舌肌肉癱瘓，咽腭反射消失。假性球麻痹在皮質(zhì)腦干束損害時(shí)發(fā)生率最高，能看到舌的前后左右活動(dòng)較差等舌下神經(jīng)麻痹癥狀，沒有肌肉萎縮，咽反射存在，常伴有感情失控和認(rèn)知功能障礙。

三、吞咽困難的臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的流涎；被食物、飲品或自己的分泌物梗阻；吞咽后濕性發(fā)音或嗆咳；吞咽困難、費(fèi)力或沒有吞咽；有明顯的食物或液體從嘴邊流出；固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難；鼻腔或口腔反流；進(jìn)食后口腔殘留食物；被食物阻塞氣道甚至呼吸抑制。

四、吞咽困難可引起的問題

營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、食物梗塞導(dǎo)致窒息和心理影響。

五、吞咽困難治療的目的

預(yù)防吸入性肺炎，避免因食物攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營(yíng)養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。

六、吞咽困難有效的臨床評(píng)估方法

可用吞咽水試驗(yàn)，但此方法的漏診率為20%～40%。

七、治療

1.物理治療

可采用理療、針灸、按摩和口腔電刺激等方式進(jìn)行治療。

2.語言訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙的影響

任何改善說話能力的活動(dòng)均有助于病人進(jìn)食模式的改變。正確的進(jìn)食運(yùn)動(dòng)也有助于語言表達(dá)能力的提高。大多數(shù)語言訓(xùn)練的方法與吞咽障礙訓(xùn)練的方法是相通的。例如：通過發(fā)音、數(shù)數(shù)、說字詞句等訓(xùn)練，均有助于提高病人口唇聲帶及喉頭的運(yùn)動(dòng)能力。

八、康復(fù)訓(xùn)練

1.康復(fù)訓(xùn)練的有效性和時(shí)間窗

1.早期、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練不但能夠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和修復(fù)能力，而且可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。

2.早期康復(fù)指征

生命體征平穩(wěn)；意識(shí)清楚；癥狀不再發(fā)展后48小時(shí)。

3.康復(fù)訓(xùn)練的具體方法

（1）間接吞咽訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）

對(duì)中、重度吞咽功能障礙病人，有針對(duì)性開展口咽部肌群功能訓(xùn)練。

1）口面運(yùn)動(dòng)

增強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)、舌體運(yùn)動(dòng)和下頜骨的張合運(yùn)動(dòng)；讓病人空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運(yùn)動(dòng)，伸舌做前后、左右、舌背抬高運(yùn)動(dòng)或阻力運(yùn)動(dòng)。

2）咽部冷刺激

用冰凍的棉棒輕輕刺激病人軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。

3）空吞咽訓(xùn)練

讓病人做空吞咽口水、小冰塊等訓(xùn)練，有利于病人吞咽模式的恢復(fù)。

4）呼吸功能訓(xùn)練

（2）直接吞咽訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）

對(duì)輕度吞咽障礙以攝食和體位訓(xùn)練為主，對(duì)中重度吞咽障礙病人，經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練產(chǎn)生一定的吞咽能力后方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

1）取利于進(jìn)食的體位

半臥位：軀干上抬30°，頭頸前屈，患肩用枕墊起，這有利于口腔期障礙病人食團(tuán)向咽部運(yùn)送。

坐位：只要病人生命體征平穩(wěn)，做起時(shí)無體位性低血壓，就可取坐位進(jìn)食，這樣易引起吞咽反射。

2）把握好一口量

一口量過多，口腔控制困難，食物會(huì)從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射，一般以少量試之（3～4ml)，然后酌情增加。

3）強(qiáng)調(diào)食物的性質(zhì)

食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)病人的情況，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普食。所選擇食物的溫度、質(zhì)地、體積和口味要能夠激活吞咽，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成“中藥丸”大小，將其置于舌根后部以利于吞咽。

4）強(qiáng)化意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

引導(dǎo)病人再識(shí)記攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動(dòng)作，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重新建立。

 
綜上所述，中風(fēng)病人吞咽障礙的康復(fù)是以系統(tǒng)化整體治療模式，除進(jìn)行局部康復(fù)外，還應(yīng)注重偏癱肢體功能訓(xùn)練、上肢攝食功能訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用等整體康復(fù)效果，加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)師、治療師和語言治療師之間的協(xié)同合作。今后，應(yīng)致力于從眾多的康復(fù)方法中尋找個(gè)體化的訓(xùn)練計(jì)劃和攝食方案，并將其延伸到家庭、社區(qū)護(hù)理中，降低并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。

九、護(hù)理

1.誤吸的預(yù)防

（1）保持口腔衛(wèi)生。

（2）每日做頸部的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，防止頸部后傾、肌肉攣縮所致的吞咽不利。

（3）指導(dǎo)病人做交互吞咽、側(cè)方吞咽或點(diǎn)頭樣吞咽，去除咽部殘留食物。

（4）咳嗽訓(xùn)練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。

2.正確的處理嗆咳

出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即扶托病人，使其彎腰低頭，使其下頜靠近胸前，在病人肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸?；或者站在病人背后，將手臂繞過胸廓下雙手指交叉，對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的一股氣流經(jīng)過會(huì)厭，而使阻塞物嗆出。

3.鼻飼期間的康復(fù)護(hù)理

現(xiàn)代康復(fù)研究認(rèn)為根據(jù)病人病情，入院當(dāng)天就可開始鼻飼營(yíng)養(yǎng)。

（1）放置胃管適應(yīng)證

存在靜息性誤吸危險(xiǎn)、處于昏睡或覺醒狀態(tài)低下的病人。

（2）護(hù)理措施

1）鼻飼時(shí)抬高床頭30°～45°，取半臥位或坐臥位。

2）喂食時(shí)不宜過快、過量，每次的鼻飼量在200～300ml。

3）進(jìn)食后，保持該體位1/2～1小時(shí)后，方可進(jìn)行翻身操作及經(jīng)口喂水、試食等早期康復(fù)訓(xùn)練。

4）口腔護(hù)理。

5）在觀察病人經(jīng)口進(jìn)食量恢復(fù)一半以上連續(xù)兩天無嗆咳，可拔除胃管。