|
文章來源：中華精神科雜志,2019,52(6): 415-419
作者：于魯璐 王學義 雙相障礙與強迫癥共病較為常見，近年來也有觀點認為，雙相障礙合并強迫癥狀可能是雙相障礙的一種特殊亞型，這使本病的臨床診斷與治療更加復雜化。本文中就雙相障礙與強迫癥共病的流行病學、發(fā)病機制、臨床特征及治療方案進行綜述，以期為臨床早期診斷并采取整合治療提供參考。雙相障礙（bipolar disorder，BD）共病較為常見，超過50%的雙相障礙可合并另一種精神障礙，強迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）是其中之一。關于雙相障礙與強迫癥共病的觀點尚存爭議，即雙相障礙和強迫癥癥狀同時出現(xiàn)時究竟是共病還是雙相障礙的一種特殊亞型[1]。無論是哪種情況，雙相障礙合并強迫癥狀時都會使臨床診斷與治療復雜化，我們將對雙相障礙合并強迫癥有關研究進展進行綜述。1995年，Krüger等[2]首次就雙相障礙與強迫癥共病進行了一項較為系統(tǒng)的研究，發(fā)現(xiàn)雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者強迫癥的發(fā)生率分別為35.0%和28.6%。隨后越來越多的研究開始關注雙相障礙與強迫癥的共病問題。Amerio等[3]發(fā)表的系統(tǒng)綜述表明，雙相障礙共病強迫癥的終身患病率為11%~21%。這一數(shù)字遠遠超過強迫癥在普通人群中的患病率。2018年1項雙相障礙與焦慮障礙共病的Meta分析顯示，雙相障礙與強迫癥的終身共病率為9.7%，現(xiàn)患共病率為9.9%[4]。雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型與強迫癥的終身共病率分別為8%和10%，現(xiàn)患共病率分別為8%和7%。在雙相障礙緩解期，仍有35%~39%的患者存在強迫癥狀或符合強迫癥的診斷標準[5,6]。這可能與雙相障礙發(fā)作期患者的強迫癥狀被掩蓋有關，以至于緩解期雙相障礙與強迫癥的共病率反而升高。此外，兒童和青少年雙相障礙與強迫癥的共病率高于成人。Joshi等[7]采用DSM-Ⅲ-R作為診斷標準，納入6~17歲雙相障礙患者82例，強迫癥患者125例，結果顯示二者共病的發(fā)生率分別為21%和15%。Masi等[8]納入了429例7~18歲兒童雙相障礙、強迫癥或共病患者，隨訪4~9個月，結果顯示在雙相障礙和強迫癥患者中，共病發(fā)生率分別為33.8%和34.2%。在強迫癥患者合并情感癥狀的研究中，也有類似的結果。2015年1項大樣本隊列研究顯示，強迫癥患者發(fā)生雙相障礙的風險增加了13.7倍，其中在住院患者中這一風險可增加至21倍[9]。確診強迫癥的患者較未診斷強迫癥的患者未來確診為雙相障礙的風險增加11.6倍，兩種診斷平均間隔時間為2.7年。研究者將抗抑郁藥作為控制變量后，這一風險并無明顯變化，提示首次診斷為強迫癥的患者罹患雙相障礙風險增加并非由使用抗抑郁藥所致[9]。既往研究表明，無論是雙相障礙還是強迫癥，二者的遺傳因素、神經生化和腦結構或功能均存在不同程度的異常，但關于雙相障礙或強迫癥共病的發(fā)病機制研究卻相對較少。 Kiesepp?等[10]指出，雙相障礙具有明顯的家族聚集性，其遺傳度可高達85%，而與強迫癥共病的患者發(fā)生雙相障礙的風險會進一步增加。Cederl?f等[9]1969—2009年納入了19 814例強迫癥、58 336例精神分裂癥、48 180例雙相障礙以及精神分裂癥譜系障礙14 904例進行研究，結果顯示，強迫癥先證者的一級、二級和三級親屬罹患雙相障礙的風險均明顯增加，其中一級親屬發(fā)生雙相障礙的風險可增加1.7倍，提示遺傳因素在雙相障礙與強迫癥發(fā)病中的重要作用。 雙相障礙與強迫癥均存在5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）功能降低，基于雙相障礙患者5-HT轉運體結合力異常的假設，Cannon等[11]采用PET比較了未服藥雙相障礙患者與健康對照者腦內5-羥色胺轉運體結合力的差異。亞組分析顯示，與非共病者相比，雙相障礙與強迫癥共病者在島葉、膝下扣帶回、背側扣帶回5-羥色胺轉運體結合力增加，提示5-HT系統(tǒng)參與了雙相障礙與強迫癥共病的發(fā)生。此外，谷氨酸受體拮抗劑托吡酯治療雙相障礙與強迫癥共病患者優(yōu)于安慰劑[12]，為谷氨酸水平異常在雙相障礙與強迫癥發(fā)病中的作用提供了間接證據(jù)。 與單純雙相障礙或強迫癥相比，雙相障礙與強迫癥共病患者在發(fā)病年齡、起病形式、病程和臨床癥狀等方面可能有其獨特的臨床特征，總體來說與雙相障礙更相似，如發(fā)作性病程、陽性家族史等。在雙相障礙與強迫癥共病患者中，強迫癥和雙相障礙的發(fā)病年齡相近。而與單純雙相障礙患者相比，雙相障礙與強迫癥共病患者雙相障礙的發(fā)病年齡較早[13]。強迫癥癥狀大多與首次心境障礙發(fā)作伴隨出現(xiàn)。與強迫癥常見的慢性持續(xù)性病程不同，雙相障礙與強迫癥共病患者的強迫癥狀往往具有與心境障礙發(fā)作相伴隨的特點，2/3的患者在抑郁狀態(tài)時強迫癥狀會加重[13]，50%~70%的雙相障礙與強迫癥共病患者僅在抑郁發(fā)作時出現(xiàn)強迫癥狀[3]。因此，發(fā)作性病程特點可能是檢驗雙相障礙與強迫癥共病的關鍵因素[14]。 Timpano等[15]采用耶魯-布朗強迫量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS）評價單純強迫癥及共病雙相障礙患者的強迫癥狀，結果顯示雙相障礙與強迫癥共病患者強迫量表總分、強迫觀念和強迫行為因子分均明顯高于非共病患者，提示雙相障礙與強迫癥共病患者的強迫癥狀嚴重程度更高。從強迫癥狀的表現(xiàn)來看，雙相障礙與強迫癥共病患者與性、對稱、攻擊、宗教、污染和囤積有關的強迫觀念，以及與檢查、排序、重復儀式、洗滌有關的強迫行為可能較非共病患者更多見，但仍缺乏明確的特異性[3,13]。在兒童和青少年共病患者中，與囤積有關的強迫觀念和強迫行為明顯多于非共病患者[7]。精神分裂癥與強迫癥的共病研究提示，強迫癥可能是精神病性癥狀發(fā)生的保護因素，雙相障礙與強迫癥共病患者的精神病性癥狀可能較非共病患者更少[16]。 雙相障礙與強迫癥患者共病其他精神障礙也較常見。在強迫癥患者中，合并雙相障礙的患者共患3種以上其他軸Ⅰ精神障礙的發(fā)生率明顯高于不伴有心境障礙的患者[15]。在雙相障礙與強迫癥共病患者中，酒精使用障礙、物質使用障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和進食障礙的共患病率更高。雙相障礙與強迫癥共病患者心境障礙家族史明顯多于強迫癥家族史，其強迫癥家族史陽性率也明顯高于單純強迫癥患者[16]。 自殺觀念和自殺企圖在雙相障礙與強迫癥患者中發(fā)生率可能更高[17]，躁狂或抑郁發(fā)作頻率也較多，但研究結果并不一致。其他臨床特征如雙相障礙亞型、首次心境障礙發(fā)作的類型、雙相障礙發(fā)作持續(xù)時間等在共病或非共病患者中可能無明顯差異[5]。 雙相障礙與強迫癥共病對臨床治療的選擇提出了挑戰(zhàn)，一方面SSRIs是治療強迫癥的一線藥物，但這類藥物可能誘發(fā)躁狂/輕躁狂發(fā)作，造成雙相障礙的循環(huán)加快或發(fā)生自殺行為；另一方面，雙相障礙治療常用的第二代抗精神病藥可能誘發(fā)強迫癥狀，因此給臨床醫(yī)生帶來'兩難選擇' ?！吨袊p相障礙防治指南》中推薦第二代抗精神病藥作為雙相障礙與強迫癥共病患者的一線治療選擇，而《中國強迫癥防治指南》則建議對共病患者采用'序貫療法' ，即首先確定需要治療雙相障礙的靶癥狀，以心境穩(wěn)定劑為主，再根據(jù)強迫癥的靶癥狀，權衡療效和安全性，再考慮是否加用SSRIs。關于藥物治療雙相障礙與強迫癥的隨機雙盲對照試驗較少，大多數(shù)是病例報告，且多采用多種藥物聯(lián)合治療的方式。第二代抗精神病藥治療強迫癥效果不一，常作為增效劑用于治療難治性強迫癥患者。Veale等[18]對4種抗精神病藥聯(lián)合SSRIs或氯米帕明對難治性強迫癥的療效進行了Meta分析，結果顯示奧氮平和喹硫平對強迫癥狀沒有改善作用，而利培酮和阿立哌唑對難治性強迫癥治療有增效作用。1項為期12周的開放性研究顯示，齊拉西酮80 mg/d與SSRIs聯(lián)合治療對難治性強迫癥有部分療效，17例完成隨訪的患者中僅有4例部分緩解，Y-BOCS減分率25%~34%[19]。雖然有不少關于第二代抗精神病藥誘發(fā)強迫癥狀的報道，但大多是在精神分裂癥的治療過程中出現(xiàn)，而在雙相障礙患者中少見。無論是第一代還是第二代抗精神病藥，目前尚無單藥治療強迫癥的研究證據(jù)，在雙相障礙與強迫癥的共病治療中，已有證據(jù)主要來自于第二代抗精神病藥與其他藥物聯(lián)合治療的病例報道，如喹硫平 鋰鹽[20]、利培酮 丙戊酸鈉[21]、奧氮平 心境穩(wěn)定劑[22]、阿立哌唑 丙戊酸鈉[23]，但仍有待于大樣本研究進一步證實。目前沒有使用鋰鹽單藥治療雙相障礙與強迫癥有效的報道，即使在單純強迫癥患者中，鋰鹽作為輔助治療也無增效作用[24]。丙戊酸鈉可以有效治療對SSRIs不能耐受的強迫癥或氯氮平所致的強迫癥狀[25]。有病例報告顯示，雙丙戊酸鈉聯(lián)合拉莫三嗪可以改善雙相障礙Ⅱ型和強迫癥共病患者的強迫癥狀，療效可持續(xù)18個月。停用雙丙戊酸鈉后，患者的強迫癥狀再次出現(xiàn)，但再次加用該藥物后強迫癥狀也隨之改善[26]。1項為期8周的雙盲安慰劑對照研究結果顯示，雙丙戊酸鹽可改善兒童自閉癥譜系障礙的重復行為，為丙戊酸鹽在雙相障礙患者強迫癥狀治療中的應用提供了部分依據(jù)[27]。拉莫三嗪是雙相障礙的一線治療藥物，亦有研究表明可用于強迫癥的增效治療[28]，新近的1篇病例報告中報道了8例雙相障礙患者在使用拉莫三嗪的過程中出現(xiàn)強迫癥狀，但作者同時指出這也可能是患者本身共病強迫癥，而不是拉莫三嗪所誘發(fā)的[29]。抗抑郁藥特別是SSRIs是治療強迫癥的一線藥物，在雙相障礙與強迫癥共病治療中，僅有少數(shù)關于帕羅西汀、氯米帕明、艾司西酞普蘭治療的病例報道[21]，但在隨訪過程中都出現(xiàn)了躁狂發(fā)作。因此，在這類患者中應用抗抑郁藥必須聯(lián)合心境穩(wěn)定劑，且僅建議在雙相抑郁發(fā)作時使用，并在使用過程中對患者的極相變化進行嚴密的監(jiān)測[3]。在1項雙盲安慰劑對照研究中，32例雙相Ⅰ型躁狂發(fā)作合并強迫癥狀的患者被分為2組，所有患者均接受鋰鹽 奧氮平 氯硝西泮治療，其中一組同時合并托吡酯，另一組合并安慰劑治療，結果顯示托吡酯組有52.9%的患者Y-BOCS減分率在35%以上，明顯優(yōu)于安慰劑組（12.5%）[12]。該研究團隊在隨后的研究中換用美金剛作為輔助用藥，聯(lián)合鋰鹽 奧氮平 氯硝西泮治療，結果顯示美金剛組有78.94%的患者Y-BOCS減分率超過了34%，療效優(yōu)于安慰劑組[30]。不過，這2項研究例數(shù)均相對較少，仍需大樣本的研究進一步確定這兩種藥物的有效性。心理治療在雙相障礙治療中越來越重要[31]，2018年加拿大發(fā)布的雙相障礙治療指南中，心理健康教育被推薦為一線治療，認知行為治療、家庭聚焦治療被推薦為二線治療[30]。在強迫癥中，心理治療的效果甚至比藥物更有優(yōu)勢[32]。在《中國強迫癥防治指南》中，也將心理治療置于與藥物治療并重的一線地位[33]。來自美國雙相障礙系統(tǒng)治療增強計劃（Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder，STEP-BD）的研究結果顯示，共病焦慮的雙相障礙患者往往需要更密集的心理治療才能實現(xiàn)更好的療效[34]。因此，心理治療仍是共病患者治療的重要組成部分。電休克治療（ECT）在雙相障礙中的治療效果較為肯定。在既往ECT治療強迫癥的病例報道中，超過70%的病例提示治療有效[35]，但目前尚缺乏等級較高的證據(jù)。2013年1項病例報道顯示，ECT可以有效用于雙相障礙與強迫癥患者急性期和維持期治療，使患者的強迫和心境癥狀完全緩解[36]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在雙相躁狂、抑郁或混合狀態(tài)中的治療證據(jù)尚不充分[37]，在強迫癥的治療中，有Meta分析顯示rTMS可以降低強迫癥患者Y-BOCS評分[38]。2018年，F(xiàn)DA正式批準TMS用于強迫癥的治療[39]，本次獲得擴大適應證的TMS設備為Brainsway深部經顱磁刺激系統(tǒng)，與常用的'8'字形線圈不同，該設備采用的是'H'形線圈，從而實現(xiàn)對大腦深部核團的有效刺激。在雙相障礙與強迫癥患者的治療中，其療效仍需進一步證實。深部腦刺激治療（deep brain stimulation，DBS）在雙相抑郁和強迫癥中的應用尚處于探索階段[40,41]，可能在未來將成為雙相障礙與強迫癥的有效治療方法。雙相障礙與強迫癥共病并不少見，有其獨特的臨床特征。與單純強迫癥患者相比，共病患者的整體社會功能較差，收入更低，失業(yè)率及精神科住院率更高，因此對這類人群的早期識別和早期綜合治療非常重要。雙相障礙與強迫癥共病為臨床治療帶來新的挑戰(zhàn)，考慮到雙相障礙與強迫癥共病或為雙相障礙的一種特殊亞型，因此仍應以雙相障礙治療為主，堅持序貫治療的原則。對于伴有難治性強迫癥狀的患者，可在嚴密監(jiān)測下謹慎使用抗抑郁藥。此外，心理治療是不可或缺的選擇。隨著不斷的探索，ECT、rTMS和DBS或將成為雙相障礙與強迫癥共病非藥物治療的主要方法。 參考文獻（略）
|
