患者吳某因“車禍外傷致全身多處疼痛”，由甲醫(yī)院120急救入院就診，經(jīng)診斷吳某的傷為：1、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；2、雙肺創(chuàng)傷性濕肺；3、雙側(cè)胸腔張力性氣胸并右胸腔少量積血；4、右側(cè)鎖骨骨折；5、T1、2棘骨骨折；6、全身多處軟組織挫傷；7、糖尿??；8、多處軟組織挫傷。入院第二天行“剖胸探查術(shù)+右側(cè)第3、4肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，當(dāng)日18時(shí)手術(shù)結(jié)束。手術(shù)完成后等待麻醉清醒時(shí)患者發(fā)生重度昏迷、呼吸困難等情況，經(jīng)搶救無效，患者吳某于術(shù)后第二天凌晨死亡?；颊咚劳龊蠼?jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，甲醫(yī)院先行墊付了善后事宜處理等費(fèi)用13萬元。經(jīng)患者家屬及交警隊(duì)共同委托司法鑒定，患者吳某的死亡原因系交通事故致重度胸部損傷死亡。
法院審理過程中，患方申請司法鑒定，司法鑒定中心在鑒定意見的分析說明中關(guān)于甲醫(yī)院對患者吳某的診療行為的評價(jià)為：1、根據(jù)鑒定會現(xiàn)場原告提供的影像學(xué)資料閱片見：胸腔少量積液、積氣。入院當(dāng)日22時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難、胸部膨隆、雙肺呼吸音弱、幾不可聞、皮下氣腫、氧飽和度下降等癥狀及體征時(shí)有形成張力性氣胸可能，但未及時(shí)復(fù)查胸片及CT以明確診斷再予處置；2、急診肋骨、鎖骨切開內(nèi)固定術(shù)時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)；3、現(xiàn)有病歷資料沒有載明患者術(shù)中病情變化至死亡，醫(yī)方采取的救治措施；4、患者術(shù)中病情變化至死亡，因無麻醉記錄、搶救記錄等關(guān)鍵材料，無法判斷患者死亡的客觀原因；5、手術(shù)記錄中記載的胸部手術(shù)入路切口與尸體檢驗(yàn)所見不一致，系醫(yī)方醫(yī)療文書書寫草率所致；6、術(shù)前、術(shù)中溝通記錄不到位，術(shù)后無死亡記錄、死亡病例討論記錄、尸體解剖檢驗(yàn)告知書等；7、護(hù)理等級與患者病情不符，護(hù)理級別不當(dāng)。同時(shí)，關(guān)于患者吳某病情的評價(jià)為：患者吳某因交通事故致重度閉合性胸部外傷后入院于甲醫(yī)院，基于當(dāng)?shù)貤l件和水平，在診治方面存在一定的局限性?，F(xiàn)有材料無病情知情告知書、治療方案知情告知書、麻醉知情同意書等，無法充分反映甲醫(yī)院盡到了向吳某或其親屬書面說明告知的義務(wù)。鑒定意見為：“甲醫(yī)院為患者吳某提供診療服務(wù)過程中存在過錯；但現(xiàn)有材料無法反映完整的救治經(jīng)過、且缺乏關(guān)鍵記錄，無法判斷甲醫(yī)院的過錯與患者吳某死亡的因果關(guān)系及責(zé)任程度?，F(xiàn)有材料無法充分反映甲醫(yī)院盡到了向吳某或其親屬書面說明告知的義務(wù)?！?br>一審法院認(rèn)為，司法鑒定中心鑒定，被告甲醫(yī)院在為原告的親屬吳某提供的醫(yī)療服務(wù)過程中存在過錯。由于被告醫(yī)院存在的過錯與吳某治療有無影響及影響程度，與吳某的死亡是否存在因果關(guān)系及責(zé)任比例，經(jīng)鑒定無法確定。根據(jù)司法鑒定中心作出的《司法鑒定意見書》關(guān)于被告醫(yī)院對患者吳某診療行為分析評價(jià)，對原告的損失由被告甲醫(yī)院承擔(dān)40%為宜。原告要求賠償精神撫慰金的訴訟請求，不符合法律規(guī)定的賠償條件，不予支持。判決由被告甲醫(yī)院賠償原告各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失27萬余元。醫(yī)患雙方均不服，提出上訴。二審法院認(rèn)為，鑒定意見中指明的缺失病歷和關(guān)鍵記錄的形成和提供義務(wù)人為上訴人甲醫(yī)院，雖其提出因患者一方事后的搶奪等行為導(dǎo)致病歷缺失，但其對此未提供證據(jù)予以證實(shí)，上訴人甲醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。因上訴人甲醫(yī)院存在過錯，一審法院未支持患方訴請的精神損害撫慰金不當(dāng)，應(yīng)予以糾正，改判甲醫(yī)院賠償患方精神損害撫慰金2萬元。本案系交通事故造成患者傷害，經(jīng)搶救無效死亡的案例，從法院判決可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之所以承擔(dān)賠償責(zé)任，主要是因?yàn)獒t(yī)方病歷資料沒有載明患者術(shù)中病情變化、無麻醉記錄、搶救記錄等關(guān)鍵材料，無法判斷患者死亡的客觀原因；手術(shù)記錄中記載的胸部手術(shù)入路切口與尸體檢驗(yàn)所見不一致、術(shù)前、術(shù)中溝通記錄不到位，術(shù)后無死亡記錄、死亡病例討論記錄、尸體解剖檢驗(yàn)告知書等，導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無法判斷甲醫(yī)院的過錯與患者吳某死亡的因果關(guān)系及責(zé)任程度。
病歷資料是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實(shí)，明確責(zé)任的最重要的依據(jù)。在醫(yī)療糾紛爭議案件中，病歷作為最原始的醫(yī)療文書資料，是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書面證據(jù)，往往是醫(yī)患雙方關(guān)注及爭論的焦點(diǎn)，也是法院作為責(zé)任判定的重要依據(jù)之一。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》《病歷書寫基本規(guī)范》等規(guī)范的要求、全面記錄對患者的整個診療過程。
《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，雖然讓醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置成為過去，但根據(jù)該法第58條的規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三） 偽造、篡改或者銷毀病歷資料。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要重視病歷管理制度。
病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)十八項(xiàng)核心制度之一，是指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》中病歷管理制度的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。病歷的書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
本案訴訟中醫(yī)方承認(rèn)存在病歷記錄不完整的事實(shí)，辯稱系患方搶奪病歷和圍攻醫(yī)務(wù)人員所致。但是醫(yī)方卻未能提供相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)，因此未得到法院的采信。病歷資料是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟和醫(yī)療損害鑒定中最為主要和最關(guān)鍵的證據(jù)材料。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第61條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》第14條以及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第15條的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有嚴(yán)格管理、妥善保管病歷資料的義務(wù)，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。對于患方搶奪病歷問題，早在2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中就有明確規(guī)定：“患方以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依照刑法關(guān)于擾亂社會秩序罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予治安管理處罰?！?/span>
醫(yī)方有妥善保管病歷的法定義務(wù)，因此面對可能存在的醫(yī)療糾紛，應(yīng)防止患方搶奪病歷。如果發(fā)生患方搶奪病歷的情形，應(yīng)立即采取報(bào)警、核對被搶奪病歷的內(nèi)容，列出清單，保存監(jiān)控錄像等方式固定證據(jù)，并要求公安機(jī)關(guān)依法對患方懲處，避免出現(xiàn)本案中無法舉證的情形。作為患方，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后應(yīng)當(dāng)合法行使復(fù)制、封存病歷資料的權(quán)利，搶奪病歷資料只會增加案件的復(fù)雜程度，給醫(yī)療糾紛的合法處理帶來不利的影響，一時(shí)沖動只能帶來更多的法律風(fēng)險(xiǎn)。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
