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床旁肺超聲 1.背景 急診醫(yī)學和重癥監(jiān)護醫(yī)生經常評估嚴重呼吸困難的危重癥患者。快速識別呼吸困難患者的病因對確保合適干預治療至關重要。 床旁超聲已經作為評估創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷呼吸困難患者的一種非常重要的工具。許多最常見的病理狀態(tài)導致嚴重呼吸短促（肺水腫、胸腔積液、氣胸、肺炎）存在不同的超聲征象，能夠快速準確的床邊識別。 2.臨床案例 臨床案例 1 一位22歲男性，既往史不詳，被救護車送入急診科（ED），在發(fā)生汽車碰撞時他從前排座位被彈出。醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)他反應遲鈍，伴有頭部、胸部和腹部創(chuàng)傷的痕跡。他因GCS 5分而被氣管插管。他的右側呼吸音很低，但是仰臥位胸片顯示氣管內導管位置正常，無氣胸或血胸?；颊咝枰豢者\到最近的創(chuàng)傷機構。你注意到他可能存在放射隱匿性氣胸，轉運中隨著海拔的變化和正壓通氣而惡化。你決定使用肺超聲來評估氣胸。 臨床案例2 一位72歲女性，既往有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及終末腎臟疾病需要每周3次血液透析病史，被送入醫(yī)院外科治療，考慮導管相關性血流感染。她被快速轉運至重癥監(jiān)護室由于她突發(fā)嚴重呼吸困難。她的生命體征中血壓190/110mmHg、脈搏115次/分、呼吸32次/分和氧飽和度82%（吸入空氣）。肺部體檢顯示雙側呼氣相哮鳴音。氧療后她的氧合有中度改善，但是她呼吸做功很大。你決定使用肺超聲檢查來更好的區(qū)分這位復雜的急性失代償患者的病因。 3.原理 肺超聲檢查原理 通過對胸壁和胸膜表面超聲偽影的解釋，肺超聲檢查是可行的。對相關正常解剖的簡要回顧將提供一個框架，在此基礎上建立對進行肺超聲檢查時可能遇到的各種征象的理解。 表層結構（皮膚、皮下脂肪、胸肌和肋間?。┠茌^好的傳導聲波而不會產生偽影（圖1和圖2）。 圖1.淺表胸壁結構和肺部的解剖圖 每根肋骨的皮質反射聲波和阻止他們的傳播，導致近（淺層）皮質處出現(xiàn)高回聲（明亮），遠端陰影延伸到超聲屏幕邊緣（圖2）。 圖2.解剖與超聲圖像的融合，顯示了淺表胸壁結構 壁層和臟層胸膜在肋間肌深處呈現(xiàn)一條高回聲的“胸膜線”。這條線將在超聲屏幕上“滑行”或來回擺動，代表呼吸周期中肺擴張和收縮時胸膜表面的運動（視頻1）。 視頻1.視頻顯示正常的肺滑行，使用高頻線陣換能器（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/8 正常肺實質不能被看見因為它主要由氣體組成，氣體散射并阻礙聲波的傳播。軟組織和肺部聲學特性的巨大差異使肺部表面成為聲波的特別強的反射器，并導致產生大量混響偽影，從而為肺部當前的病理生理學提供了有價值的信息。 術語的命名和定義 臨床醫(yī)生可以觀察到兩種主要的偽影征象，它們被稱為“A線”和“B線”。主要偽影的識別可以提供有關患者肺部潛在生理或病理狀態(tài)的重要信息。 A線出現(xiàn)在聲波通過淺表軟組織和穿過胸膜線遇到氣體（如氣胸）或幾乎全部由氣體組成的組織（如正常肺，或通常會影響肺實質病理狀態(tài)如哮喘或慢性阻塞性肺疾?。?。這些波被組織/空氣界面強烈反射，在換能器和肺表面之間來回反射或“反彈”。每一個聲波在一段較長時間后返回換能器，因此在顯示屏上表現(xiàn)為越來越深的明亮水平線。由于這是一個經典的混響偽影，從皮膚到胸膜線的距離等于胸膜線到第一個A線、第一個A線到第二個A線的距離，以此類推（圖3）。 圖3.超聲圖像顯示A線。線是胸膜線深處的明亮水平線。A線是一種經典的反射偽影，從皮膚到胸膜線的距離等于胸膜線到第一個A線、第一個A線到第二個A線的距離，以此類推 B線出現(xiàn)在聲波通過淺表軟組織和穿過胸膜線遇到空氣和水的混合物（如肺水腫、肺炎、肺實變、ARDS等）。在這種情況下，肺實質的混合密度在肺內引起混響偽影，自胸膜線產生分散的類似激光的垂直高回聲混響偽影，延伸至屏幕底部而不消失，并隨肺滑行同步移動（圖4a）。這些偽影既往被描述為“彗尾“。B線不要與正常彗尾偽影混淆，正常彗尾偽影自胸膜產生但在到達屏幕邊緣前逐漸消失（圖4c）。 圖4a.兩個超聲圖像顯示B線，B線是自胸膜線產生分散的類似激光的垂直高回聲混響偽影，延伸至屏幕底部而不消失，并隨肺滑行同步移動。上圖使用低頻凸陣換能器獲得圖像。下圖使用高頻線陣換能器獲得圖像 圖4b.超聲圖像顯示正?；颊叩腂線 圖4c.超聲圖像顯示彗尾偽影，注意偽影源自胸膜但逐漸消失 從歷史上看，臨床醫(yī)生曾使用許多術語來描述B線，包括“彗尾”，“肺彗星”和“肺火箭”等。為例清楚起見，我們建議使用術語B線，因為在肺部超聲檢查中可能會遇到其他彗尾偽影（例如來自皮下氣腫），并具有不同的臨床意義。這符合最近召開的國際肺超聲檢查共識會議上的專家建議。 4.換能器選擇 關于肺超聲檢查換能器的最佳選擇，存在很多爭議。許多開創(chuàng)性的研究都是使用一種低頻微凸換能器進行的，這種換能器在目前的大多數超聲系統(tǒng)中已不再可用。但是，近年來，使用高頻線陣、低頻凸陣和低頻扇形換能器的前瞻性研究表明，肺超聲檢查的性能和解釋并非特定于換能器。 我們的實踐是從低頻凸陣換能器開始進行肺研究，因為我們認為這可以最清晰地確定A線或B線，并且?guī)缀踝阋栽u估是否存在肺滑行 。然而，由于其近場結構具有較高的空間分辨率，如果初始檢查后仍存在不確定性，則高頻線陣換能器可用于評估肺滑動。 記住低頻線陣換能器將提供更深的穿透力，但將會犧牲更多的圖像質量。高頻換能器將提供更高的分辨率，但是講會犧牲更深的穿透。 5.圖像優(yōu)化 當前大多數可用的超聲系統(tǒng)利用算法來減少偽影，從而產生更清晰的組織圖像。肺超聲檢查的獨特之處在于人工偽像的識別是檢查的基礎。因此我們建議減少偽像的功能，如在肺部檢查時停用諸如復合成像、斑點減少等功能。 一些新的超聲系統(tǒng)有“肺”檢查類型或預設，可用對肺圖像實現(xiàn)優(yōu)化。這些檢查類型會停用減少偽像的軟件處理功能。使用“肺”檢查類型或預設同樣可以優(yōu)化其他超聲參數如深度、聚焦中心和增益設置。 6.肺檢查 該檢查可以以系統(tǒng)的方式進行，即檢查雙側肺前外側和后側，也可以采用以患者為中心的簡化方法進行。我們的做法是探查肺表面的特定區(qū)域，根據患者臨床表現(xiàn)和呼吸困難的最可能病因。大多數評估至少包括胸壁的前部和前外側部分。 圖5.簡化肺超聲檢查換能器位置 多數情況下，檢查開始于鎖骨中線第二三肋間隙，換能器指向矢狀面和方向指示（方向標記）朝向患者的頭部（圖6）。 圖6.照片描述在開始肺檢查時換能器在患者胸部的位置 換能器調整到兩個相連肋骨的切面，獲得胸膜線和主要的偽影征象（A或B線）。這通常需要緩慢調整換能器角度，直到獲得所需的切面（圖7a和7b）。
圖7a.“鳥眼”視圖展現(xiàn)調整換能器角度以獲得所需超聲切面的技術
圖7b.調整換能器角度以獲得所需的切面 與大多的診斷超聲檢查不同，醫(yī)生一旦獲得切面就暫停，保持換能器靜止，并在進入另一個間隙之前簡單地觀察肺滑行以確定偽影征象（A或B）。 一旦獲得所需的視圖，調整換能器角度并鋪開以“掃過”該區(qū)域（在腹部成像中至關重要）會產生反作用，因為只有當聲波以垂直角度遇到胸膜-肺界面時，才能清楚地看到偽影。 值得注意的是，操作者應注意胸壁的彎曲度，在側面檢查時調整換能器角度以保持垂直于胸膜表面（圖8）。
圖8.當進行胸部側面的檢查時應調整換能器角度以保持垂直于胸膜表面 7.氣胸 肺超聲是一種評估氣胸的重要工具，其準確性遠遠超過平片而接近CT。 患者仰臥位，換能器放置于矢狀位和鎖骨中線前方（圖9）。由于仰臥位患者的氣體上升至前胸壁，通過前胸壁的胸骨旁和鎖骨中線區(qū)域的檢查足能用于大量氣胸的排查。
圖9.患者仰臥位，換能器放置于矢狀位和鎖骨中線前方 如果發(fā)現(xiàn)肺滑行，換能器定位的空間不存在氣胸。如果肺滑行消失，有以下幾種可能： * 患者不通氣。這可能發(fā)生于意外食道插管或主干支氣管插管。雖然呼吸時未見滑行，但可見胸膜線隨每次心跳輕微活動，該活動由心臟傳導到胸膜線。這里有個術語叫“肺搏動”，但不能排除氣胸，但可能是意外主干支氣管插管后調節(jié)氣管內導管尖端位置的重要工具（視頻2）。
視頻2.超聲視頻顯示“肺搏動”。注意胸膜線隨每次心跳活動，同時呼吸時肺滑行消失（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/26 * 患者存在通氣，但由于密集的肺葉實變而肺部未出現(xiàn)滑行（如肺炎、肺挫傷）。在這些病人的肺含有大量的水，因此會有一個主要的B線征象。由于B線征象起源于肺實質，如果胸膜與肺之間存在空氣，則肺實質不能被觀察到，B線的出現(xiàn)同時可以排除該空間氣胸的可能性。 * 患者存在通氣但肺滑行由于胸膜粘、肺大泡或胸膜粘連術后很難觀察到。這些患者可能有相關的B線征象，同時也可能有A線征象，這是為什么肺滑行和B線的消失不足以確認（排除）氣胸的存在。 * 存在氣胸。如果臨床醫(yī)生遇到無肺滑行和偽像顯示為A線（視頻3），他們應繼續(xù)尋找“肺點”。 ——為了在橫向和/或尾部尋找換能器的“肺點”，觀察肺滑行間歇性恢復和消失的間隙，-代表胸壁上氣胸末端和肺組織再次與胸膜接觸的點（視頻4）。雖然不能經常識別肺點（如大量氣胸，肺組織與胸膜無接觸），肺點的識別對于最終氣胸的確定非常有必要。然而，在極端緊急情況下，單側肺滑行的消失在適當的臨床環(huán)境中可能提供足夠的證據用于鼓勵合適的治療干預。
視頻3.兩個氣胸患者案例的視頻，注意肺滑行和B線同時消失，同時注意存在A線 （視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/28
視頻4.兩個案例的視頻顯示為“肺點”，注意呼吸周期中肺滑行在同一間隙交替出現(xiàn)，這對應于氣胸的解剖邊界（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/30 記住，氣體未與胸壁接觸（如鄰近縱隔）時不能被肺超聲看見，同時也不會導致肺滑行消失。 8.M超和彩色多普勒 在不提及使用M超和彩色多普勒的情況下，關于使用肺超聲檢查評估氣胸的討論還不完整。這些替代模式允許臨床醫(yī)生以靜止圖像記錄是否存在肺滑行以及“肺點”的存在。我們的做法是將M超用于此目的，因為我們感覺這個最容易被初學超聲的臨床醫(yī)師學習和完成。與此相反，彩色多普勒能產生偽陰性和偽陽性結果，如果臨床醫(yī)師尚未對機器設置及多普勒原理有深入的了解。 當M超應用于肺部檢查，系統(tǒng)顯示組織隨時間運動的表示。在這些正常肺滑行的案例中，肺滑行導致明顯的散射，因此，M超圖像深處至胸膜線的區(qū)域呈現(xiàn)顆粒狀或“沙質”外觀，而相對靜止的淺表組織則顯得平滑且呈線性（圖10）。這被術語稱為“海岸征”,由于淺表組織類似于波浪，深處的組織類似于沙灘。
圖10.無氣胸患者M超和2D的超聲圖像，M超圖像深處至胸膜線的區(qū)域呈現(xiàn)顆粒狀或“沙質”外觀，而相對靜止的淺表組織則顯得平滑且呈線性，形成“海岸征” 當肺滑行消失時，淺表和深部組織顯得平滑且呈線性，導致經典的“平流層征”（圖11）。
圖11.氣胸患者M超和2D的超聲圖像，淺表和深部組織則顯得平滑且呈線性，M超超聲呈現(xiàn)“平流層征” 當遇到肺點時，在“海岸”和“平流層”交替出現(xiàn)，而正常肺間歇性滑向M超軌跡（圖12）。
圖12.M超和2D的超聲圖像顯示為“肺點”，而正常肺間歇性滑向M超軌跡
圖13.M超和2D的超聲圖像顯示為“肺搏動”，在M超上，注意胸膜線處和下方的快速、規(guī)則、間歇運動，對應于每一次心跳時胸膜線的運動 9.間質綜合征 彌漫性間質綜合征 對急性呼吸窘迫綜合征患者進行床旁肺超聲是有挑戰(zhàn)性的?；颊邞恢劣谧钍孢m的位置。類似于對氣胸的評估，系統(tǒng)的評估兩肺野是需要的也是必須的，至少包括胸骨旁、鎖骨中線和腋前線區(qū)域。需注意在評估左下前外側區(qū)，因為心臟的存在能干擾肺滑行的評估及基本偽像的分析。 患者存在失代償性充血性心力衰竭、任何原因的肺水腫、彌漫性肺炎/局灶性肺炎和肺纖維化都表現(xiàn)為彌漫性B線征象。在正常受試者中偶爾會遇到B線，兩肋骨間（單一空間）縱向切面大于3根以上B線被認為是B線征象的“陽性”檢查（視頻5）。兩側的兩個或更多個陽性區(qū)域構成了間質綜合征的“陽性”檢查。
視頻5.彌漫性間質綜合征，視頻描述兩例彌漫性B線（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/38 彌漫性B線征象并不總是能使臨床醫(yī)生區(qū)分心源性和肺心源性肺水腫，以及肺水腫或肺炎：這個需要高級的肺超聲技術和經驗、臨床相關性、臨床實踐、目標心臟超聲獲取的額外信息。然而，肺纖維化是一種可識別的因彌漫性B線征象連同不規(guī)則的圓齒狀胸膜表面。 總之，肺超聲中彌漫性B線提示間質增后（大多數情況下是由液體引起），但不能精確提示根本原因。 局灶性間質綜合征 局灶多重B線可以存在于正常肺的后外側，常見于肺炎、肺不張、肺挫傷、肺栓塞、胸膜疾病或腫瘤。 10.實變 很多疾病過程可以引起肺實變包括感染、腫瘤、肺不張、挫傷或肺栓塞。胸膜下低回聲區(qū)域或組織樣質地的識別提示存在肺實變（視頻6），同時可以區(qū)分這些實變但需要大量的經驗，超出了本教程的范圍。
視頻6.右下葉實變，圖像由凸陣換能器定位于右下腋中線，肝臟在屏幕的右側，組織樣密度（右下葉實變）見于屏幕的左側，肺內高回聲病灶的間歇性運動代表動態(tài)支氣管征，與肺炎一致（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/40 11.胸腔積液和胸腔穿刺術 超聲是顯示胸腔積液和血胸的重要手段。觀察積液的最佳位置是后外側胸壁和肺組織區(qū)域。他們通常是無回聲的聚集，盡管它們有時可能是低回聲的或等回聲的，特別是如果它們是滲出性積液。 由于肺不張和實變，在中度或大量胸腔積液的情況下，肺組織可能表現(xiàn)為實體器官（視頻7）。超聲是一種評估胸腔積液位置的有用工具，其表現(xiàn)為高回聲間隔（視頻8）。 積液可以在超聲引導下抽出，無論是動態(tài)技術（少量積液）還是靜態(tài)技術，方法是在患者的背部或胸壁上標記合適的位置，然后在沒有實時超聲引導的情況下進行操作。
視頻7.右側胸腔積液，圖像由相控陣換能器定位于右下腋中線，肝臟和腎臟在屏幕右側，屏幕左側可見無回聲液體聚集（右側胸腔積液），右肺呈現(xiàn)組織樣結構在屏幕左側，由于鄰近積液的肺不張導致（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/42
視頻8.右側胸腔積液定位，圖像由凸陣換能器定位于右下腋中線，右胸充滿大量積液，內有高回聲間隔（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/42 12.臨床病例分析 病例1分析 前胸部超聲顯示肺滑行消失及A線征象（視頻9）。在右前側胸壁中發(fā)現(xiàn)一個肺點，這促使臨床醫(yī)生對胸部進行CT掃描。CT確認右前外側中等量氣胸?？紤]到計劃的航空醫(yī)療運輸，立即進行了胸腔穿刺術，導管進入胸膜腔時遇到大量空氣征時了氣胸的存在?；颊呷匀惶幱谖＜睜顟B(tài)，被順利運送到接收機構。
視頻9.仰臥位患者的前胸部鎖骨中線高頻線陣換能器顯示無肺滑行 （視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/44 案例2分析 盡管雙側肺聽診呼吸強哮鳴音，無啰音，肺超聲顯示兩側前外側肺區(qū)域彌漫性B線征象（視頻10）。聚焦心臟超聲檢查顯示左室舒張功能減退，無心包積液或右心室應變征象。在這種情況下，她的肺和心臟發(fā)現(xiàn)強烈提示急性失代償性心力衰竭，予以實施無創(chuàng)正壓通氣及輸注大劑量硝酸甘油。β受體激動劑被停用，病人的病情在接下來的一個小時內明顯好轉。
視頻10.使用低頻凸陣換能器在前胸部鎖骨中線顯示多條B線（視頻鏈接如下） http://viewer./publication/1f3688e9#/1f3688e9/46 13.總結 總結和關鍵點 胸壁組織和充滿空氣的肺部的界面形成了強大的超聲反射，這會產生許多混響偽影，從而為肺的當前病理生理狀態(tài)提供有價值的信息。 正常的肺充滿空氣，散射聲波。 液體在超聲中顯示為無回聲。大多數急性肺部疾病涉及肺表面，因此由胸膜線引起的肺部征象通常可提供有價值的臨床信息。 A線是位于胸膜線下方的明亮水平線，間隔相等。A線是混響偽影。 B線是由胸膜線產生的分散的類似激光的垂直高回聲混響偽影，延伸至屏幕底部而不消失，并隨肺滑動同步移動，A線消失。 單個間隔中的三個或更少的B線可能是正常的。 彌漫性B線征象可以提示心源性或非心源性肺水腫，或肺炎。 局灶性多條B線可以存在于正常肺的后外側，經常見于肺炎、肺不張、肺挫傷、肺栓塞、胸膜疾病或惡性腫瘤。 肺纖維化通常是可以區(qū)別的，由于彌漫性B線征象連同不規(guī)則的鋸齒狀胸膜表面。 氣體未與胸壁接觸（如鄰近縱隔）時不能被肺超聲看見，同時也不會導致肺滑行消失。 M超是一種記錄肺滑行存在或消失的有用工具。 |
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