|
美國糖尿病協(xié)會（ADA）于12月10日在《Diabetes Care》期刊上正式發(fā)布了2018版ADA糖尿病診療標準(Standards of Medical Care in Diabetes 2018)。 本文就糖尿病的診斷、血糖管理和治療進行了翻譯，包括：二、糖尿病的分型和診斷；六、血糖目標；七、2型糖尿病的肥胖管理；八、控制血糖的藥物治療。（易讀的表格形式，且標題編號與原文一致） 二、糖尿病的分型和診斷 1. A1C檢測 推薦意見 證據(jù)等級 為避免誤診或漏診，A1C的檢測應(yīng)采用通過NGSP和標準化糖尿病控制及并發(fā)癥試驗（DCCT）認證的方法。 B 如果測得的糖化血紅蛋白和血糖水平存在明顯的不一致，應(yīng)該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白?。┨腔t蛋白檢測干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。 B 當存在紅細胞更新增加的情況時，如鐮狀細胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細胞生成素治療，僅應(yīng)用血漿血糖標準診斷糖尿病。 B 2. 糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類 推薦意見 證據(jù)等級 對于無糖尿病癥狀的成年人，應(yīng)考慮用風險因素評估或認可的工具來篩查糖尿病前期和患糖尿病的風險。 B 對于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成年人，不論年齡，均應(yīng)進行篩查以評估糖尿病前期或未來糖尿病的風險。 B 對于所有人，均應(yīng)從45歲開始應(yīng)進行篩查。 B 如果篩查結(jié)果正常，每3年至少重復(fù)篩查一次。 C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都可以。 B 對于糖尿病前期的人群，應(yīng)評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。 B 對于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。 E 3. 1型糖尿病 推薦意見 證據(jù)等級 對于有高血糖癥狀者，應(yīng)該用血糖而不是A1C來診斷急性起病的1型糖尿病。 E 用自身抗體組套篩查1型糖尿病的方法，目前僅建議用于臨床研究機構(gòu)或有1型糖尿病病史的親屬中進行。 E 兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性，可預(yù)測臨床糖尿病并且在臨床研究機構(gòu)可以作為干預(yù)指征。 B 4. 2型糖尿病 推薦意見 證據(jù)等級 應(yīng)考慮在無癥狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查2型糖尿病。 B 對于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國人≥23kg/m2）并有一項或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成年人，不論年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。 B 對于所有人，應(yīng)從45歲開始篩查。 B 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次。 C 使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均都可以。 B 對于糖尿病患者，應(yīng)評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。 B 對于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。 E 5. 妊娠糖尿病 推薦意見 證據(jù)等級 對于有糖尿病危險因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)用非妊娠的診斷標準來篩查未診斷的2型糖尿病。 B 對于無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。 A 對于妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。 E 對于妊娠糖尿病病史的婦女，應(yīng)至少每3年篩查一次，以確定是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。 B 對于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。 A 6. 單基因糖尿病綜合征 推薦意見 證據(jù)等級 對于在6個月以內(nèi)確診糖尿病的兒童，應(yīng)進行新生兒糖尿病的基因檢測。 B 對于在兒童或在青年期就診斷為糖尿病的成年人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮進行青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的基因檢測。 A 在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接收進一步評價、治療和遺傳咨詢。 E 7. 囊性纖維化相關(guān)糖尿病 推薦意見 證據(jù)等級 對于無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者，應(yīng)從10歲開始每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。 B 不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。 B 囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。 A 診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始，推薦至少每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥一次。 E 8. 移植后糖尿病 推薦意見 證據(jù)等級 器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，且應(yīng)在免疫抑制方案治療后病情穩(wěn)定、無急性感染時再確診。 E 診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗。 B 應(yīng)該使用對患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風險。 E 六、血糖目標 （一）評估血糖控制 推薦意見 證據(jù)等級 大多數(shù)采用胰島素強化治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），以下情況需要進行自我血糖監(jiān)測（SMBG）：餐前及加餐前，睡前，有時餐后，運動前，懷疑低血糖時，低血糖治療后直到血糖正常，執(zhí)行重要任務(wù)前（如駕駛）。 B 對于胰島素注射次數(shù)較少（B）或非胰島素治療的患者（E），SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療決策和/或自我管理。 B/E 處方SMBG后，應(yīng)確?；颊吣塬@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評估其SMBG檢測技術(shù)和結(jié)果解讀，以及他們使用SMBG結(jié)果調(diào)整治療方法的能力。 E 對于血糖不能達標的成年1型糖尿病患者，在使用得當?shù)臈l件下，動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強化治療是降低A1C的有效方法。 A 對于無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖患者，CGM或許有用。 C 鑒于患者對CGM的依從性變異大，處方前應(yīng)評估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個人準備是否充分。 E 處方CGM時，需加強糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續(xù)使用。 E 成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。 E （二）A1C檢測 推薦意見 證據(jù)等級 治療目標達標（和血糖控制穩(wěn)定）者，每年應(yīng)該檢測A1C至少兩次。 E 需更改治療方案或血糖控制不達標的患者，每三個月檢測A1C一次。 E 使用即時A1C檢測有助于更及時地調(diào)整治療方案。 E （三）A1C目標 推薦意見 證據(jù)等級 對于許多非妊娠成人患者，合理的A1C目標是<7% A 對于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴格的A1C目標（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括：糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管疾?。–VD）。 C 以下患者可能適合較寬松的A1C目標（如<8%）：有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當?shù)难菣z測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達標者的病程較長的糖尿病患者。 B （四）低血糖 推薦意見 證據(jù)等級 對于存在低血糖風險的患者，每次隨訪時應(yīng)詢問癥狀性和無癥狀性低血糖的情況。 C 對于清醒的低血糖患者（≤ 3.9mmol/L或≤ 70mg/dl），雖可選擇任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG恢復(fù)正常，患者應(yīng)進餐或吃小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。 E 對于所有存在嚴重低血糖（<3mmol/L或< 54mg/dl）風險的患者，應(yīng)處方胰高血糖素。照護者、學(xué)校工作人員以及家人應(yīng)該知道存放地點、何時使用、以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護專業(yè)人員。 E 對于出現(xiàn)無癥狀低血糖、至少一次嚴重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)該重新評估其治療方案。 E 對于使用胰島素治療的患者，如有無癥狀性低血糖或嚴重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標，至少數(shù)周內(nèi)嚴格避免低血糖的再次發(fā)生，從而部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖，并減少以后發(fā)生低血糖的風險。 A 如果發(fā)現(xiàn)患者認知功能較低和（或）認知功能下降，建議持續(xù)評估其認知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護者應(yīng)高度警惕低血糖。 B  七、2型糖尿病的肥胖管理 （一）評估 推薦意見 證據(jù)等級 患者每次就診時，應(yīng)該計算其BMI，并記錄在病歷中。 B （二）飲食、運動和行為干預(yù) 推薦意見 證據(jù)等級 對于準備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，按照減重目標>5%，來制定相應(yīng)的飲食、運動和行為干預(yù)措施。 A 這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強度的（6個月內(nèi)≥16期），集中在飲食、、運動和行為干預(yù)上，目標為每天減少500~750Kcal。 飲食應(yīng)該個體化，即使蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的熱量限制，在減輕體重方面的效果是相同的。 對于達到短期體重減輕目標的患者，應(yīng)該給予長期（≥1年）全面的體重維持計劃。這種計劃應(yīng)該提供每月至少一次的面對面交流，鼓勵持續(xù)監(jiān)測體重（每周或更頻繁），持續(xù)攝入低熱量飲食，進行高強度的運動（200~300分鐘/周）。 A 為達到減重>5%的目標，短期（3個月）內(nèi)接收極低熱量飲食（≤800Kcal/天）和全部代餐的干預(yù)措施應(yīng)該謹慎挑選患者。并應(yīng)嚴密監(jiān)測。為維持體重減輕，這些計劃應(yīng)該結(jié)合長期全面的體重維持咨詢。 B （三）藥物治療 推薦意見 證據(jù)等級 對于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時，考慮這些藥物對體重的作用。 E 在可能的情況下，盡量減少會增加體重的藥物。 E 對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運動和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風險。（益處要超過風險） A 如果使用減肥藥3個月后，患者體重減輕<5%，或者任何時間點出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)考慮停藥或換藥。 A （四）代謝手術(shù) 推薦意見 證據(jù)等級 對于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時，考慮這些藥物對體重的作用。 E 在可能的情況下，盡量減少會增加體重的藥物。 E 對某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運動和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風險。（益處要超過風險） A 如果使用減肥藥3個月后，患者體重減輕<5%，或者任何時間點出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)考慮停藥或換藥。 A 八、控制血糖的藥物治療 （一）1型糖尿病的藥物治療 推薦意見 證據(jù)等級 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用每日多次注射胰島素（MDI）（基礎(chǔ)和餐時）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。 A 大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物，以減少低血糖風險。 A 對1型糖尿病患者進行教育，內(nèi)容包括：如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運動量調(diào)整餐前胰島素劑量。 E 能成功使用持續(xù)皮下胰島素輸注的1型患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用到65歲。 E （二）2型糖尿病的藥物治療 推薦意見 證據(jù)等級 在沒有禁忌證且能夠耐受的情況下，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。 A 長期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。對于使用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測維生素B12的水平。 B 對于新診斷的2型糖尿病患者，如過高血糖癥狀明顯和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮起始胰島素治療（用或不用其他藥物）。 E 對于新診斷的2型糖尿病患者，當A1C≥9%時考慮起始兩藥聯(lián)合治療。 E 對于新診斷的2型糖尿病患者，當A1C≥9%時考慮起始兩藥聯(lián)合治療。 A 選擇藥物時應(yīng)以患者為中心?？紤]的因素包括：療效、潛在低血糖風險、對體重的作用、潛在不良反應(yīng)、對腎臟的影響、服藥方式（口服 vs 皮下注射）、動脈粥樣硬化心血管疾病病史、費用和患者意愿。 E 對于確診有動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為基礎(chǔ)，可考慮加入恩格列凈或利拉魯肽。研究證實在標準治療的基礎(chǔ)上加入這兩種藥物可降低嚴重心血管不良事件和心血管死亡率，還要考慮藥物特異性和患者因素。 A 對于確診有動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，抗高血糖治療以生活方式管理和二甲雙胍為基礎(chǔ)，可考慮加坎格列凈。研究證實該藥物可降低嚴重心血管不良事件，還要考慮藥物特異性和患者因素。 C 應(yīng)持續(xù)評估藥物治療方案，并根據(jù)患者因素和方案的復(fù)雜性進行調(diào)整，以便為患者提供最合適的治療方案。 E 對于沒有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲藥物強化治療，包括考慮胰島素的治療。 B 在沒有禁忌證且可以耐受的情況下，二甲雙胍應(yīng)一直保持在降糖治療中（與其他藥物（包括胰島素）聯(lián)合使用）。 A   ● END ● |
|
|
