當(dāng)遇見胸部X線呈雙側(cè)模糊不清，肺部超聲呈雙側(cè)彌漫性B線，且需要呼吸機(jī)支持的患者，一線重癥醫(yī)師常常面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。由于左心房壓（LAP）升高，原發(fā)性的肺損傷（例如ARDS）或兩者均兼而有之，患者是否患有肺部疾??？若沒有肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測手段，這些問題得不到解答，重癥心臟超聲為重癥醫(yī)師估測LAP，而LAP是患者血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估的關(guān)鍵部分。雖然對(duì)呼吸衰竭患者，識(shí)別LAP升高有重要的治療意義，但是它還有其它用途。在自主呼吸試驗(yàn)時(shí)，LAP升高，表明負(fù)荷相關(guān)的脫機(jī)試驗(yàn)失敗，可能需要治療干預(yù)。任何LAP升高的情況，都需要探索其升高的機(jī)制。我們認(rèn)為，估測LAP是重癥醫(yī)師舒張功能評(píng)估中一項(xiàng)首要的內(nèi)容。

除了估計(jì)LAP之外，超聲心動(dòng)圖還幫助重癥醫(yī)師識(shí)別正常舒張功能，并且對(duì)存在的舒張功能不全進(jìn)行分級(jí)。膿毒癥患者，舒張功能不全的患病率達(dá)20%-57%，且其死亡率增加。舒張功能不全也與機(jī)械通氣撤機(jī)相關(guān)，是脫機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。在存在舒張功能不全的危重患者中，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，干預(yù)可能不會(huì)引起任何即刻的變化。但是，它為重癥醫(yī)師就潛在問題發(fā)出了警告。例如，當(dāng)心臟負(fù)荷加重的情況（如容量復(fù)蘇，高血壓，心動(dòng)過速或不適當(dāng)?shù)耐肝鲋委煟┐嬖跁r(shí)，將預(yù)示著發(fā)展為心源性肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增大。舒張功能不全患者，血容量減少和/或心動(dòng)過速相關(guān)的低血壓的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。

舒張期是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉和二尖瓣關(guān)閉之間心動(dòng)周期的間期。該間隔由四個(gè)階段組成：等容舒張期，舒張?jiān)缙诔溆?，舒張期和舒張晚期充盈期?strong data-darkmode-bgcolor-15867931638256='rgb(36, 36, 36)' data-darkmode-original-bgcolor-15867931638256='rgb(254, 255, 255)'>圖1）。有許多影響舒張功能的因素，包括心室舒張，心室順應(yīng)性，心室彈性回縮，心室抽吸作用，心房順應(yīng)性，心房收縮力和二尖瓣功能。除此之外，還有心包壓力，胸內(nèi)壓，右心室功能對(duì)左室影響，左心室收縮功能及其派生的功能。在危重患者中，負(fù)荷條件能迅速影響舒張功能，使事情進(jìn)一步復(fù)雜化。醫(yī)生用超聲心動(dòng)圖技術(shù)，無創(chuàng)性地觀測舒張功能的多個(gè)指標(biāo)，同時(shí)與有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)保持良好的一致性。我們將討論限制在舒張功能部分，采用標(biāo)準(zhǔn)心臟超聲技術(shù)加以說明，以估計(jì)LAP，及給舒張功能分級(jí)。

圖1 舒張期充盈曲線。AV =房室傳導(dǎo)； LV =左心室； MV=二尖瓣。

隨著心臟病專家對(duì)舒張功能評(píng)價(jià)興趣經(jīng)久不衰，當(dāng)使用關(guān)鍵詞“心臟超聲技術(shù)”和“舒張功能”搜索PubMed，可獲得22,310篇文獻(xiàn)。鑒于該問題日益復(fù)雜，2009年，美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）發(fā)布了一份標(biāo)題為“心臟超聲評(píng)價(jià)左心室舒張功能的推薦意見” 。該文獻(xiàn)除了提供對(duì)該主題的綜合評(píng)論外，還展示了描述評(píng)估舒張功能方法的三幅流程圖。包括LAP估計(jì)（升高或不升高，沒有具體數(shù)值），舒張功能分類為正常舒張功能或舒張功能不全，后者又細(xì)分三個(gè)級(jí)別（I、II、III級(jí)）。雖然，2009年ASE將復(fù)雜領(lǐng)域變得規(guī)范，但重癥醫(yī)師難以將它們應(yīng)用于ICU臨床一線。

該流程要求測量各種參數(shù)，這些參數(shù)在重癥病人中不易獲得?；颊呦嚓P(guān)因素（如肥胖，水腫，體位不能變動(dòng)，存在外科敷料），還有重癥醫(yī)師執(zhí)行高級(jí)重癥心臟超聲的時(shí)間限制，應(yīng)用美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦意見時(shí)，會(huì)得到模糊不清的結(jié)果。

2016年，美國心臟超聲學(xué)會(huì)（ASE）和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)（EACI）發(fā)布了一份指南性文件；標(biāo)題為“超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)估左心室舒張功能的推薦意見：來自美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)的更新” 。對(duì)于所有對(duì)ACCE感興趣的重癥醫(yī)師來說，這個(gè)文件是必讀的，因?yàn)樗鼘?duì)這個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了全面的回顧。它對(duì)LAP估計(jì)和舒張功能障礙的分級(jí)流程進(jìn)行了修訂。這兩種新流程圖總結(jié)，見圖2A，2B。新的ASE / EACI指南，是以前標(biāo)準(zhǔn)版本的簡化版。問題是，ACCE團(tuán)隊(duì)是否會(huì)將這些新流程圖應(yīng)用于一線實(shí)踐。值得注意的是，ASE / EACI流程是基于專家共識(shí)的，尚沒有得到進(jìn)一步驗(yàn)證。

重癥心臟超聲對(duì)舒張功能評(píng)估，需要一臺(tái)具有全面多普勒能力的、高質(zhì)量二維（2D）超聲檢查儀：脈沖多普勒，連續(xù)波（CW）多普勒，組織多普勒成像（TDI）和彩色血流多普勒。優(yōu)質(zhì)的多普勒測量，可以通過各種各樣的在重癥醫(yī)學(xué)科病房的、廣泛使用的小型便攜式心臟超聲儀器或探頭獲得。大型心臟病專用型超聲心動(dòng)圖機(jī)器往往不是必需的。

舒張功能測量，需要了解多普勒物理學(xué)特性和信號(hào)采集特性。由于內(nèi)容所限，本文不會(huì)詳細(xì)回顧多普勒物理特性。如果需要全面討論多普勒物理特性，讀者可參考超聲心動(dòng)圖的標(biāo)準(zhǔn)課本。 表1就舒張功能的測量、不同模式的多普勒超聲進(jìn)行了總結(jié)。

圖2  2016美國心臟超聲學(xué)會(huì)/歐洲心血管影像協(xié)會(huì)制定的評(píng)估左室舒張功能的流程圖。A，LVEF正常的患者。B，LVEF降低的患者。e'=二尖瓣環(huán)的峰值速度; LA =左心房; LAP =左心房壓力; LVEF =左心室射血分?jǐn)?shù); TR =三尖瓣反流。

心臟疾病專項(xiàng)的超聲技術(shù)和ACCE之間的主要區(qū)別在于，重癥醫(yī)師負(fù)責(zé)所有的圖像采集，圖像解釋和臨床應(yīng)用。獲取多普勒信號(hào)的技能是重癥醫(yī)師能力的關(guān)鍵體現(xiàn)。

重癥醫(yī)師用多普勒超聲來觀察舒張期。在等容舒張之后，二尖瓣打開，血流從左心房（LA）迅速加速流到左心室。這樣形成了E波速度曲線。E波的峰值速度，是評(píng)價(jià)舒張功能所需的測量值。在舒張?jiān)缙冢词鎻堅(jiān)缙诔溆蟮淖钚×鲃?dòng)期）之后，心房收縮開始，形成舒張晚期A波速度曲線。這是評(píng)估舒張功能所需的測量值。從同一張的圖像中，測量峰值E波速度和峰值A(chǔ)波速度（圖3））。通過獲得心尖4腔（AP4）的視圖切面，并將取樣容積放置于左室腔二尖瓣瓣葉的頂端，上述測量得以完成（視頻1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE），在心尖四腔（AP4）視圖中，血液進(jìn)入LV腔，血流朝向換能器，因此E波和A波是正向波形。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE），采用食管中段四腔切面，血流方向背離換能器，為負(fù)向波形。表2給出了年輕健康受試者測量的正常值范圍。老年患者的正常值是不同的， E波峰流速更低。房顫患者沒有A波。心動(dòng)過速或房室結(jié)傳導(dǎo)延長的患者，可能會(huì)出現(xiàn)融合E波和A波，導(dǎo)致A波峰流速的測量結(jié)果不準(zhǔn)確。

視頻1 

根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)/歐洲心血管影像協(xié)會(huì)測量左心室舒張功能流程圖，在某些情況下，當(dāng)測量峰值E和A波速度不能對(duì)舒張功能進(jìn)行分類時(shí)，需要測量三尖瓣反流（TR）射流速度。三尖瓣反流峰值速度，從以下四個(gè)切面視圖測量：右心室流入視圖；主動(dòng)脈和三尖瓣水平、胸骨旁短軸視圖；心尖四腔（AP4）視圖（圖4）；和/或使用CW多普勒的劍突下長軸視圖。要認(rèn)識(shí)到CW有角度依賴性，記錄的最高速度才是要測量的速度。TR噴流可能是偏心的，因此單一的速度測量是不夠的。彩色血流多普勒取樣框，對(duì)于CW取樣線的放置是有用的。

圖3 舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诔溆拿}沖多普勒分析。

圖4. 連續(xù)波多普勒顯示三尖瓣返流。

TDI是用來分析整個(gè)心動(dòng)周期部位的心肌速度。采用美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)/ 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)流程圖，重癥醫(yī)師從心臟心尖四腔視圖切面（或TEE食管中段四腔視圖切面），于舒張期，沿著二尖瓣環(huán)縱向運(yùn)動(dòng)平面測量心肌速度。當(dāng)以這種方式測量時(shí)，心肌速度反映沿著縱向平面的心肌纖維長度的變化。二尖瓣環(huán)的TDI，在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥?，形成兩條速度曲線。美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)/ 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)流程要求，TDI測量二尖瓣環(huán)的峰值速度（e'）。TDI測量的 e'速度，反映舒張期左室舒張的速率，與常規(guī)多普勒參數(shù)相比，其負(fù)荷依賴性更小。這個(gè)峰值速度，通過獲得心臟的心尖四腔視圖切面，將取樣容積放置于二尖瓣環(huán)（圖5，視頻2）。該測量可以選用外側(cè)瓣環(huán)或隔側(cè)瓣環(huán)，正常參考值不同，隔側(cè)瓣環(huán)速度比外側(cè)瓣環(huán)速度更低，且重復(fù)性更好（表2）。注意，確保使用心尖四腔視圖切面，因?yàn)樾募馕迩灰晥D由于左室流出道存在，將導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)。與E和A波速度相反，在TTE期間，e'速度指向?yàn)楸畴x換能器，呈現(xiàn)為負(fù)向波形。如果用TEE測量e'速度，則表現(xiàn)為正向波形。

還有許多其它的方法，可以測量二尖瓣流入，例如等容舒張時(shí)間，E波減速時(shí)間和A波的持續(xù)時(shí)間，當(dāng)與多普勒分析肺靜脈流入相結(jié)合時(shí)，已被用于LV舒張功能評(píng)估。雖然這些測量，不屬于美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)/ 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)流程中的一部分，但我們建議，重癥醫(yī)師對(duì)高級(jí)重癥超聲心動(dòng)圖技術(shù)滿懷興趣，對(duì)這些基本內(nèi)容加以回顧，從而在該領(lǐng)域有更全面的了解。

圖5  外側(cè)二尖瓣環(huán)的組織多普勒成像。

視頻2 

雖然多普勒測量在左心室舒張功能評(píng)估中占主導(dǎo)地位，但是二維超聲心動(dòng)圖的發(fā)現(xiàn)，是至關(guān)重要的。在正常左心室收縮功能和二尖瓣功能正常的情況下，左心房擴(kuò)大是舒張功能障礙的一個(gè)標(biāo)志。這種規(guī)則，特別適用于左心室壁肥厚（例如肥厚，浸潤性心肌疾?。┑那闆r。重癥醫(yī)師執(zhí)行床邊高級(jí)心臟超聲技術(shù)，可定性評(píng)估病人左房增大的情況。這從胸骨旁長軸觀來看是最好的。如果左心房的橫徑大于近端升主動(dòng)脈的直徑，則存在左房增大。估計(jì)左房大小簡單的定量方法，是傳統(tǒng)的M模式技術(shù)。由此調(diào)整M模式，掃描線以穿過主動(dòng)脈瓣，來測量左心房的最大收縮尺寸。雖然優(yōu)點(diǎn)是測量簡單；但是，缺點(diǎn)是它用單個(gè)線性測量來表示復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)。在超聲科檢查心臟超聲心動(dòng)圖中，通過使用平面疊加方法來測量左房容量，由此在心尖四腔視圖和心尖兩腔視圖中，分析左房的兩個(gè)正交視圖。左房容積的正常上限為34ml /m2。鑒于從危重病人獲取圖像充滿挑戰(zhàn)，這種測量方法耗時(shí)且難度大。有關(guān)更多詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱2015年美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)/ 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)指南。

2016年，美國心臟超聲學(xué)會(huì)/ 歐洲心血管影像協(xié)會(huì)將2009年指南進(jìn)行了修訂，對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)估舒張功能加以簡化。該流程對(duì)ACCE感興趣的重癥醫(yī)師為必備讀本。對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的患者，本指南推薦四種測量方法，提示舒張功能異常的截?cái)嘀禐椋海?）e'速度（隔側(cè)瓣環(huán)e'<7 cm / s；外側(cè)瓣環(huán)e ‘<10 cm / s）；（2）平均E / e'比> 14（外側(cè)瓣環(huán)E / e’> 13，隔側(cè)瓣環(huán)E / e'> 15）；（3）容積左房指數(shù)> 34 ml / m2 ；（4）三尖瓣反流峰流速<2.8 m / s。對(duì)于LVEF正常的患者，如果三次或更多次測量異常，則指南定義舒張功能不全（圖2A）。少于兩次異常測量，考慮舒張功能正常；三次或更多測量異常，考慮舒張功能不全；兩次測量異常，顯示結(jié)果為不確定。如果存在舒張功能不全，則通過遵循另外的流程，來確定舒張功能不全的程度（圖 2B）。對(duì)于LVEF低的患者，使用第二個(gè)流程圖，增加E / A比值（圖 2B）。2016年ASE / EACI指南，定義正常的LVEF≥50％，LVEF <50％代表收縮功能下降。

除了對(duì)舒張功能進(jìn)行分級(jí)之外，該流程圖還可用于確定是否存在LAP升高（圖 2B ）。正常的LAP定義為，E /A≤0.8且E≤50cm/ s。如果E /A≥2，則LAP升高。對(duì)于二尖瓣血流測量值介于這些值之間的患者，可以測量平均E / e'，三尖瓣反流速度和左房容積。如果兩次或更多的測量異常，則患者LAP增加; 如果少于兩次的測量異常，則LAP為不確定狀態(tài)。

對(duì)于重癥醫(yī)師和心臟科醫(yī)師來說，該流程在某些情況不適用。二尖瓣環(huán)鈣化和基底節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣環(huán)e'的測量則無效。二尖瓣狹窄和明顯的二尖瓣返流，測量二尖瓣血流速度無效。心動(dòng)過速和房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長，可導(dǎo)致E波和A波融合，導(dǎo)致對(duì)A波速度的評(píng)估不準(zhǔn)確。心房顫動(dòng)，使得RR間期變化和A波缺失，從而難以應(yīng)用該流程。評(píng)估舒張功能不全的其它替代方法，可從ASE / EACI指南文件中找到。左房壓評(píng)估，僅限于定性信息（即高或低）。該流程不能提供LAP的定量評(píng)估。指南指出，在評(píng)估充盈模式時(shí)，年齡是一個(gè)要考慮的因素，獨(dú)立于流程圖之外，因?yàn)楦啐g患者正常充盈，而對(duì)于年輕患者，可能存在輕度舒張功能不全。

從重癥醫(yī)師的視角，我們對(duì)ASE / EACI流程圖的實(shí)際應(yīng)用表示擔(dān)憂。根據(jù)定義，ACCE檢查的所有方面，都由重癥醫(yī)生在床邊進(jìn)行并解釋（不像心臟科，檢查通常由具有資格的超聲心動(dòng)圖技術(shù)人員進(jìn)行）?？紤]到時(shí)間限制，臨床壓力，以及患者存在較多影響圖像采集的特定因素，重癥醫(yī)師執(zhí)行ASE / EACI流程圖所有部分是不切實(shí)際的。

Lanspa等研究了167例嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者，評(píng)估了危重癥患者首24小時(shí)內(nèi)的各種心臟超聲舒張功能的參數(shù)與臨床預(yù)后的關(guān)系。應(yīng)用2009年美國心臟超聲學(xué)會(huì)指南推薦的流程，35%患者左心室舒張功能可以明確分類。其余的65％無法歸類，往往存在不一致的結(jié)果。左房容積指數(shù)和減速時(shí)間與臨床結(jié)局無關(guān)。間隔側(cè)e'和E/e'可對(duì)87%的患者進(jìn)行明確的分類，與臨床結(jié)果相關(guān)。根據(jù)他們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，作者定義舒張功能不全，間隔側(cè)e'<8cm / s，并指出I級(jí)（E/e'≤8），II級(jí)（8 <E/e'<13）和III級(jí)（E/e'≥13）。盡管這些發(fā)現(xiàn)，需要根據(jù)有創(chuàng)的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)制和再研究，以便更新ASE指南。但是，有更多的文獻(xiàn)支持e'和E/e'在評(píng)估舒張功能方面的作用。Gonzalez等定義舒張功能不全：e'<10 cm/s，結(jié)果顯示，外側(cè)e'減少，死亡率呈增加趨勢。Mourad等14定義舒張功能不全：e'≤8 cm/s，結(jié)果顯示，該參數(shù)是ICU死亡率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR，7.7）。Ritzema等30比較了15名患者的超聲心動(dòng)圖參數(shù)和植入左房壓力監(jiān)測器測量的參數(shù)（LAP），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，E/e'可以可靠地檢測到增加的LAP。他們發(fā)現(xiàn)E/e'平均值≥14，E/e'隔側(cè)≥15，或E/e'外側(cè)≥12，表示LAP> 15mmHg，受試者-操作者曲線下方面積> 0.9。Sturgess等9使用e'<9.6 cm/s和E/e'> 15定義舒張功能不全，發(fā)現(xiàn)E/e'是在感染性休克院內(nèi)生存的獨(dú)立預(yù)測因子。在一項(xiàng)比較心臟超聲和有創(chuàng)導(dǎo)管測量的研究中，Kasner等報(bào)道，E/e'> 8是檢測舒張功能不全的最好的心臟超聲參數(shù)。這些研究，都沒有考慮左房容積指數(shù)是左室舒張功能評(píng)估的有用參數(shù)。

有了這樣的證據(jù)，重癥醫(yī)師可以根據(jù)e'和/或E/e'值，來判斷舒張功能不全的存在與否是合理的。由于當(dāng)前研究的樣本量和異質(zhì)性，準(zhǔn)確地使用哪個(gè)截?cái)嘀瞪袩o定論。

用ACCE評(píng)估舒張功能，存在一定比例結(jié)果不確定，是不可避免的。在這種情況下，重癥醫(yī)師將肺部超聲檢查結(jié)果，合并入心臟功能的評(píng)估中。在肺部超聲檢查，存在正常的通氣模式（肺部A線滑動(dòng)），表明肺動(dòng)脈嵌頓壓力<18mmHg。存在ACCE不確定舒張?jiān)u估的情況時(shí)，這將是有效地排除LAP的顯著上升的一種方法。