患者的骨質疏松總找不到原因？這10類藥物的使用史你問了嗎？| 用藥“泌”訣

8東里圖書館8 2020-04-14

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談一談不可忽視的藥源性骨質疏松。

骨質疏松癥是臨床常見的骨骼疾病, 主要臨床表現為骨量低、骨組織微結構損壞所導致骨脆性增加，同時也是以易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。從分類上來講，可以簡單分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松。

一般來說，原發(fā)性骨質疏松多見于老年人和絕經后女性，繼發(fā)性骨質疏松癥則與基礎疾病和用藥相關。如果是與藥物相關的骨質疏松，一般臨床上可將其稱為藥源性骨質疏松。

相比原發(fā)性骨質疏松，藥源性骨質疏松由于發(fā)病原因明確，可以有效針對病因積極進行干預。多數時間患者癥狀可以通過針對性治療來緩解，治愈率高。為了更好地診斷和治療藥源性骨質疏松患者，內分泌科臨床醫(yī)生需要掌握那些容易導致骨質疏松的藥物。

今天，來自駐馬店市第六人民醫(yī)院內分泌科的陳泉峰主任將結合文獻，對臨床上可能導致骨質疏松的藥物做一總結，并就藥源性骨質疏松癥的防治作一介紹，希望給內分泌醫(yī)生提供參考。

藥源性骨質疏松有何特點？

患者發(fā)生骨質疏松的主要原因是骨代謝障礙，所以凡是可能導致體內礦物質代謝紊亂、影響破骨細胞和成骨細胞活性的藥物均可能導致骨質疏松，藥源性骨質疏松有如下特點：

1、多數癥狀隱匿，缺乏診斷特異性，往往被藥物所治療的原發(fā)病的表現掩蓋，多在進行X線片檢查時才發(fā)現，或者在輕微損傷就發(fā)生脊柱、肋骨或長骨骨折即脆性骨折時才發(fā)現有骨質疏松，但從年齡或其他方面又不支持原發(fā)性骨質疏松。

2、藥物性骨質疏松的病情輕重與用藥劑量和療程密切相關。

3、一般來說停用相關藥物后，骨質疏松會明顯改善或痊愈，甚至不需要使用抗骨質疏松藥治療。

臨床常見可能引起骨質疏松的藥物：

表1 臨床上常見的可能引起骨質疏松的藥物

分類	常見藥物	可能機理
糖皮質激素	地塞米松、可地松、潑尼松、氟氫松等	主要是促進蛋白質的分解，增加鈣、磷的排泄, 減少蛋白質和黏多糖的合成, 使骨基質形成障礙，并抑制成骨細胞活性, 不利于骨質生成。
甲狀腺激素	左旋甲狀腺素，甲狀腺素片	使用過量, 會造成鈣磷轉運失衡，呈現負鈣平衡狀態(tài)而引起骨骼脫鈣、骨吸收增加，引起骨質疏松。
抗癲癇藥	苯妥英鈉、苯巴比妥等	促進維生素類的降解及使消化道對鈣吸收減少，使骨容量減少10％~30％，出現骨質疏松或自發(fā)性骨折。
抗凝藥	肝素、華法令等	肝素促使骨膠原溶解或某種酶受抑制所致；華法林能引起骨質疏松，可能與其抑制降鈣素沉積、促進骨吸收有關。
質子泵抑制劑	奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑等	機制尚不十分清楚，可能與PPI抑制胃酸分泌，導致腸道鈣離子吸收障礙，反饋性引起甲狀旁腺激素、1,25雙羥基維生素D3等分泌增加，以及促進溶骨，增加骨吸收引起骨質疏松有關。
抗腫瘤藥	甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等	甲氨蝶呤通過減少成骨細胞活性、增加破骨細胞生成引起骨質疏松；環(huán)磷酰胺可引起成骨細胞損傷造成骨發(fā)育不全，并影響骨代謝；阿霉素通過抑制成骨細胞使骨髓質和骨皮質的厚度下降。
芳香化酶抑制劑	阿那曲唑、來曲唑等	能夠降低雌激素水平，從而加速患者的骨丟失，增加骨折風險。
蛋白酶抑制劑	利托那韋、洛匹那韋等	影響破骨細胞分化而影響骨代謝。也可能通過抑制羥化酶的活性，使25-(OH)D3不能有效地轉化為 1,25-(OH)2D3 而間接影響骨代謝。
抗骨質疏松藥	唑來膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等	長期服用可能影響骨骼自行重組的過程，從而阻礙了骨骼的修復。
降糖藥	噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮等	能增加骨丟失、降低骨密度和骨質量
降糖藥	SGLT2抑制劑	可增加腎小管對磷的重吸收，可能影響到鈣磷代謝，使血磷升高，刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌，造成骨吸收增強。
其他	利尿劑、異煙肼、碳酸鋰鋰制劑、環(huán)孢素、他克莫司、鋁硅酸鎂片等	均會影響骨代謝引起骨質疏松。

注：SGLT2抑制劑——鈉葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑

如何預防和治療藥源性骨質疏松？

（1）一般性預防措施：臨床上使用上述可能導致骨質疏松的藥物時，應注意提醒患者進食含鈣豐富、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食；適當戶外活動、防止跌跤，避免酗酒和嗜煙。

（2）使用上述藥物治療的過程中，注意觀察病人的骨、關節(jié)情況，是否有難以用原發(fā)病解釋的、逐漸加重的腰背痛、關節(jié)痛或關節(jié)活動受限等，是否有脆性骨折的發(fā)生。并注意監(jiān)測尿鈣、血骨化三醇及礦物質水平、骨密度等骨健康指標。

（3）上述藥物用于老年人及絕經后女性患者更應慎重，以免誘發(fā)和加重原發(fā)性骨質疏松。

（4）使用上述藥物有發(fā)生骨質疏松的傾向，要及時停藥。如果必須使用，應采用最小劑量維持，并給與抗骨質疏松藥預防性治療。

（5）確診為骨質疏松的患者，如已經發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者，或骨量減少具有高骨折風險的患者，除了停藥，采取上述一般措施外，及時給補充鈣劑、維生素D或其活性代謝物等基礎治療，必要時給予有效的抗骨質疏松藥物（包括抑制骨吸收藥物和促進骨形成藥物見下表）治療。

表2 常用抗骨質疏松藥物

類別	代表藥物	使用注意
骨吸收抑制劑	二膦酸鹽（唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等）	對上消化道刺激作用較強，要空腹服用，且需喝水 200～250 毫升，服藥后要求保持直立位至少三十分鐘，服用半小時后方可進食。
骨吸收抑制劑	降鈣素	少數患者可有面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現象，可按照說明書要求確定是否做過敏試驗。
骨形成促進劑	甲狀旁腺類似物：特立帕肽	活動性或者新近發(fā)生的尿石癥及已有高鈣血癥患者、接受洋地黃治療患者慎用；皮下給藥時可能造成直立性低血壓，患者應在坐下或躺下的條件下給予初次用量；本藥不推薦使用2年以上。