評(píng)估非黑素細(xì)胞性皮損是臨床實(shí)踐的常規(guī)。對(duì)于患者和醫(yī)生而言，常常關(guān)心的問(wèn)題是皮膚病變是否為基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌，這統(tǒng)稱為非黑素瘤性皮膚癌（NMSC）。非黑素瘤性皮膚癌（NMSC）相當(dāng)重要，其診斷率高于所有其他皮膚惡性腫瘤的總和。

近日，世界著名的四大綜合性醫(yī)學(xué)期刊之一《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）在Practice Pointer欄目特別刊文，旨在幫助臨床醫(yī)師對(duì)可疑NMSC皮損進(jìn)行臨床評(píng)估，尤其適用于可能無(wú)法進(jìn)行常規(guī)皮膚鏡檢查和活檢的情況。本文對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)摘錄和整理，供臨床醫(yī)師交流學(xué)習(xí)。

一如上述，NMSC的診斷率高于所有其他惡性腫瘤的總和，且皮膚癌的發(fā)病率不斷上升，截至2025年，英國(guó)NMSC的發(fā)病率預(yù)計(jì)將達(dá)到每年近400000例，這可能歸因于壽命延長(zhǎng)、紫外線（UV）暴露增加、數(shù)據(jù)收集和診斷工具改進(jìn)。

下表（表1）匯總了NMSC的風(fēng)險(xiǎn)因素，主要的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)是紫外線暴露，來(lái)自于曬黑行為以及無(wú)充分防曬的戶外活動(dòng)?；准?xì)胞癌（BCC）和皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cSCC）均隨年齡增長(zhǎng)而愈發(fā)普遍。數(shù)據(jù)顯示，皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率在66歲時(shí)達(dá)到峰值。

表1. 非黑素瘤性皮膚癌的危險(xiǎn)因素

注：UV：紫外線，NMSC：非黑素瘤性皮膚癌，SPF：防曬系數(shù)，cSCC：皮膚鱗狀細(xì)胞癥，BCC：基底細(xì)胞癌

下表（表2）總結(jié)了非黑素細(xì)胞性皮膚病變的評(píng)估程序。

表2. 非黑素細(xì)胞性皮膚病變的評(píng)估

典型的cSCC可能為生長(zhǎng)迅速、觸痛、堅(jiān)實(shí)、皮色的結(jié)節(jié)，有時(shí)表面有黏著的鱗屑、痂皮或中央潰瘍。cSCC與其他疾病鑒別關(guān)鍵特征，在于是否存在潰瘍、疼痛或壓痛、硬結(jié)（軟組織的局部硬化和增厚）和皮角（圖1，表3）。通常有1~3月的快速增長(zhǎng)病史。與BCC相比，cSCC的外觀往往較暗淡，而前者表面呈串珠狀。cSCC的大小可以從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。

圖1. 皮膚鱗狀細(xì)胞癌典型外觀：質(zhì)硬基底，外觀晦暗，表面鱗屑，潰瘍或皮角（引自參考文獻(xiàn)）

表3. 提示皮膚鱗狀細(xì)胞癌的特征

皮角可能由cSCC或非惡性病變所致。cSCC相關(guān)皮角的診斷線索有疼痛、硬結(jié)、紅色基底以及角的寬度大于高度（上圖1）。

常見(jiàn)鑒別診斷是日光性角化病。日光性角化病為癌前病變，表現(xiàn)為鱗屑性斑塊，臨床上與cSCC相似，但通常缺乏表3所列的特征。

圖2為兩者的特征比較。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，從日光性角化病進(jìn)展為cSCC的比例似乎很低（在5年的隨訪中，每年少于1‰）。Cochrane評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)任何有力的證據(jù)表明治療日光性角化病可降低患SCC的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)皮膚科醫(yī)師協(xié)會(huì)（BAD）則認(rèn)為治療應(yīng)取決于患者的偏好。

圖2. 皮膚鱗狀細(xì)胞癌（a）和日光性角化病的差異（中，b為高倍放大）（引自參考文獻(xiàn)）

BCC通常表現(xiàn)為“無(wú)法愈合”的結(jié)節(jié)或潰瘍，在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)緩慢生長(zhǎng)，常無(wú)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為結(jié)節(jié)性、淺表性、硬化性和色素性BCC。

結(jié)節(jié)性BCC是最常見(jiàn)的亞型，約占50~70%，常有卷曲邊緣、毛細(xì)血管擴(kuò)張和中央凹陷，伴或不伴糜爛或潰瘍（圖3）。

圖3. 左側(cè)內(nèi)眥結(jié)節(jié)性基底細(xì)胞癌（引自參考文獻(xiàn)）

淺表性BCC約占5%，通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的鱗屑性粉紅色斑片（圖4）。

圖4. 背部淺表性基底細(xì)胞癌（a），單個(gè)皮損高倍放大（b）（引自參考文獻(xiàn)）

逐漸增大的白色瘢痕提示硬化性BCC（圖5），可以有亞臨床的廣泛擴(kuò)展。

圖5. 眼下硬化性基底細(xì)胞癌（引自參考文獻(xiàn)）

色素性BCC約占6%，表現(xiàn)為棕色或黑色的珍珠狀結(jié)節(jié)或斑塊（圖6），因此可與黑素瘤混淆。如果有任何可疑病變，應(yīng)盡快進(jìn)行排除。

圖6. 右前額色素性基底細(xì)胞癌（引自參考文獻(xiàn)）

▎常見(jiàn)良性病變

良性病變也可能很難與NMSC鑒別。在作者所在的皮膚癌診所中，常見(jiàn)的良性病變包括角化棘皮瘤、皮內(nèi)痣、皮脂腺增生和皮膚纖維瘤。

角化棘皮瘤通常在短短數(shù)周內(nèi)快速生長(zhǎng)，呈火山口樣外觀，通常在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的快速生長(zhǎng)后開(kāi)始消退（圖7）。角化棘皮瘤一般被認(rèn)為是良性的，但在臨床和組織學(xué)上（尤其是鉆孔活檢標(biāo)本）可能很難與cSCC區(qū)分。如果有疑問(wèn)，應(yīng)按cSCC處理。

圖7. 右前臂角化棘皮瘤（引自參考文獻(xiàn)）

皮內(nèi)痣是皮色病變，可能會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而緩慢增大，可模擬早期BCC，但無(wú)典型的珍珠狀外觀。雖然皮內(nèi)痣表面可有毛細(xì)血管擴(kuò)張，但表現(xiàn)為逗點(diǎn)狀血管，而不是像BCC那樣表現(xiàn)為樹枝狀（分支狀）模式（圖8）。

圖8. 鼻背皮內(nèi)痣（引自參考文獻(xiàn)）

皮脂腺增生為皮色丘疹，中央可有凹陷（圖9），通常有淡黃色外觀。皮膚鏡檢查示一圈淡黃色結(jié)節(jié)，代表增生的皮脂腺。其表面也可有毛細(xì)血管擴(kuò)張，但一般不越過(guò)中線。

圖9. 左眼下皮脂腺增生（引自參考文獻(xiàn)）

皮膚纖維瘤通常發(fā)生于四肢，觸診質(zhì)硬（圖10）。可表現(xiàn)出淺凹征，即在皮損側(cè)向施加壓力會(huì)致其凹陷。

圖10. 右前臂皮膚纖維瘤（引自參考文獻(xiàn)）

▎考慮惡性病變

對(duì)于非色素性皮膚結(jié)節(jié)，還應(yīng)考慮其他惡性疾病，包括Merkel細(xì)胞癌、非典型纖維黃瘤和無(wú)黑素性黑素瘤，所有這些疾病均應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療。這些疾病的一個(gè)關(guān)鍵特征是生長(zhǎng)快速。Merkel細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為曝光部位快速生長(zhǎng)的無(wú)痛性、堅(jiān)實(shí)、粉紅色或紅色結(jié)節(jié)。非典型纖維黃瘤是梭形細(xì)胞腫瘤，呈紅色濕潤(rùn)結(jié)節(jié)，常潰爛，發(fā)生于光損傷患者的頭頸部。無(wú)黑素性黑素瘤是黑素瘤的一種，很少或無(wú)色素，表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)的紅色或粉紅色結(jié)節(jié)，伴或不伴潰爛?；颊呖赡茉V先前在病變部位存在色素性病變。

▎鱗屑性斑塊

鱗屑性斑塊的鑒別診斷包括淺表性BCC、日光性角化病、表皮內(nèi)BCC（也稱為鮑溫病，圖11）和常見(jiàn)的炎癥性疾病，如銀屑病、濕疹和真菌感染。

圖11. 小腿鮑溫?。ㄒ詤⒖嘉墨I(xiàn)）

參考文獻(xiàn)：H Smith, A Wernham, A Patel. When to suspect a non-melanoma skin cancer. BMJ. 2020; 368: m692.