ATM重磅 | 郎景和院士領銜：預防婦科腫瘤手術后盆腹腔粘連的中國專家共識

昵稱58454945 2020-04-14

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郎景和¹，馬丁²，向陽¹，華克勤³，劉開江⁴，潘凌亞¹，王平⁵，姚書忠⁶，趙福杰⁷，程文俊⁸，崔滿華⁹，郭紅燕¹⁰，郭瑞霞¹¹，洪莉¹²，李佩玲¹³，劉木彪¹⁴，孟元光¹⁵，汪輝²，王建六¹⁶，王武亮¹⁷，吳鳴¹，楊興升¹⁸，張軍¹⁹

（1. 北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京 100140；2. 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院婦產科，武漢 430030；3. 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院婦產科，上海 200127；4. 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產科，上海 200001；5. 四川大學華西第二醫(yī)院婦產科，成都 610041；6. 中山大學附屬第一醫(yī)院婦產科，廣州 510080；7. 中國醫(yī)科大學附屬盛婦產科，沈陽 110004；8. 江蘇省人民醫(yī)院婦產科，南京 210029；9. 吉林大學第二醫(yī)院婦產科，長春 130042；10. 北京大學第三醫(yī)院婦產科，北京 100191；11. 鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產科，鄭州 450052；12. 武漢大學人民醫(yī)院婦產科，武漢 430060；13. 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產科，哈爾濱 150001；14. 廣東省人民醫(yī)院婦產科，廣州 510080；15. 中國人民解放軍總醫(yī)院婦產科，北京 100853；16. 北京大學人民醫(yī)院婦產科，北京 100044；17. 鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產科，鄭州 450014；18. 山東大學齊魯醫(yī)院婦產科，濟南 250012；19. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產科，北京 100029）

[摘要] 粘連是一直困擾婦科醫(yī)生的術后并發(fā)癥，60%~90%的婦科患者盆腹腔手術后都會發(fā)生粘連。盆腹腔粘連可能會導致慢性盆腔疼痛、不孕癥、腸梗阻以及復雜的再次手術。尤其在婦科惡性腫瘤手術后，粘連還會增加術后放化療的風險，危害患者生命安全。本文旨在回顧粘連形成的發(fā)病機制、臨床后果，通過國內著名婦科專家的共同探討，總結關于減少婦科惡性腫瘤術后粘連形成的各種手術操作方法及預防措施。

[關鍵詞] 粘連；腫瘤手術；預防；專家共識

粘連是指正常情況下分開的組織通過纖維帶連接在一起。盆腹腔手術后有60%~90%的患者會發(fā)生粘連^[1]，它是最常見的手術并發(fā)癥。盆腹腔粘連可能會導致慢性盆腔疼痛、不孕癥、腸梗阻以及復雜的再次手術^[2-4]。婦科腫瘤手術后粘連還會增加術后放化療的風險，危害患者的生命安全。

1 粘連對婦科腫瘤治療的影響

粘連是導致腸梗阻最常見的原因。超過30%的大腸梗阻以及80%的小腸梗阻是由粘連引起，病死率為3%~10%。此外，48%的女性慢性盆腔疼痛以及20%~40%的女性不孕癥是由粘連導致^[5-10]。

腫瘤患者通常需要再次治療或再次手術（即使經過充分治療，晚期卵巢癌復發(fā)的風險高達70%~90%^[11]），而粘連會影響腫瘤術后放化療的治療效果并增加了手術的復雜度和風險性，比如延長手術時間，增加損傷風險，以及增加腹腔鏡手術轉開腹手術的風險^[12-13]等。15%~20%的宮頸癌根治性子宮切除患者術后需要放射治療^[5]，而患者前期手術導致的盆腔粘連易使大、小腸粘連并固定在放射區(qū)域內，從而增加患者放射治療的相關風險。粘連影響放射劑量的均勻分布，造成腸瘺、腸損傷等后果并嚴重影響治療效果。腸損傷的程度與放射總劑量、次數(shù)及目標區(qū)域周邊組織的劑量分布直接相關^[14]。對于卵巢癌患者，腹腔化療可降低21.6%的死亡風險。然而廣泛的粘連阻止藥物在腹腔內彌散，是腹腔化療的相對禁忌證，因為嚴重粘連可能會妨礙腹腔灌注化療藥物的充分分布^[15]。

除此之外，粘連所帶來的治療費用給患者及社會帶來沉重的經濟負擔。美國2005年因為腹部粘連住院患者花費$23億，英國術后2年因粘連相關的住院治療費用達?242萬^[16-17]。

因此預防術后粘連，提高患者生命質量并節(jié)約醫(yī)療費用，是每位婦科腫瘤醫(yī)生必須重視的問題。

2 粘連形成機制及分型

腹膜粘連是腹膜經損傷修復后的病理結果。手術中的機械或熱損傷、脫水、止血不完全、輻射、腹腔鏡的持續(xù)氣流、腹腔鏡的光源長時間照射以及疾病本身（盆腔炎性疾病、子宮內膜異位、感染等）^[12]都可能誘發(fā)粘連形成。腹膜損傷后，局部形成間皮細胞島，間皮細胞分裂，增殖修復創(chuàng)面，完成間皮細胞化，降解纖維蛋白，形成新的腹膜。增殖細胞增殖成熟后并相互連接，5~7 d后基底腹膜形成，腹膜正常復原。但由于創(chuàng)面修復過程中的局部缺血或感染，纖維蛋白會在兩個相對裸露的組織表面形成橋接，大多數(shù)纖維蛋白滲出液是瞬態(tài)的，在72 h內被分解，但損傷誘導的腹膜纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性受到抑制^[18]，纖維蛋白束則無法被清除。術后3~5 d成纖維細胞進入纖維蛋白橋內釋放膠原蛋白，到第7天，小血管在纖維蛋白橋內形成，導致粘連發(fā)生（圖1）。

圖1 粘連形成機制

關于粘連的分級與分類，國際有多種分級標準，目前應用較多的是改良的美國生殖醫(yī)學學會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）粘連分級）^[19]（表1）。

表1 改良的美國生殖醫(yī)學學會粘連分級標準

*：術中所見粘連的范圍，即手術醫(yī)師對15個解剖部位粘連程度的評價，這些部位包括子宮前壁、子宮后壁、腹腔前壁、直腸子宮陷凹前壁等^[19]。

3 婦科腫瘤手術粘連的預防

鑒于術后粘連普遍存在，術前知情同意與術中的粘連預防必須引起臨床醫(yī)師的重視。目前，精細的手術技術以及在受損組織之間放置防粘連屏障或藥劑是預防粘連發(fā)生的主要措施。精細的手術技術是減少粘連策略的基礎，主要包括考慮手術適應證，遵照微創(chuàng)外科手術原則，輕柔地觸碰組織、避免異物、脫水和感染。存在術后粘連風險時，應考慮采用輔助的防粘連措施，基于安全、有效、易用和成本，考慮使用防粘連屏障^[20-21]。

3.1 腫瘤手術中粘連預防的手術技術

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤。早期病例以手術治療為主，手術范圍包括廣泛性子宮切除、盆腔淋巴結切除，部分病例需做腹主動脈旁淋巴結切除。該手術屬于規(guī)范性、解剖型手術，其特點是：1)后腹膜淋巴結需要常規(guī)清掃，盆腔腹膜后大部分血管均需解剖暴露，如盆腔髂總、髂外、閉孔等區(qū)域的血管和結構、盆腔段的輸尿管全程以及部分主動脈旁。2)廣泛全子宮切除術，需要解剖出宮頸周圍間隙，包括分離出膀胱和直腸，切除較大范圍的子宮旁和陰道組織，組織損傷較多，術后盆底結構外露及改變，增加了術后組織創(chuàng)面滲血、炎性感染和粘連的機會。

子宮內膜癌的治療以手術治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。筋膜外全子宮切除及雙側附件切除是子宮內膜癌的最基本手術方式，部分患者需接受盆腔淋巴結清掃和腹主動脈旁淋巴結清掃（達到腎血管水平）。深度浸潤型子宮內膜癌手術創(chuàng)面大，手術操作相對困難，容易滲血，術后粘連的發(fā)生率可高達到56%~100%^[22]。

絕大多數(shù)卵巢癌患者診斷多為晚期，需要開腹手術，手術治療包括早期患者的全面分期手術及晚期患者的腫瘤細胞減滅術，手術范圍包括子宮及附件、大網膜、腹主動脈旁淋巴結、左右盆腔淋巴結以及腫瘤累及的臟器、大量被腫瘤累及的腹膜切除。卵巢癌手術創(chuàng)面大、出血多，容易形成腸管之間和腹壁與腸管之間的粘連。腫瘤復發(fā)后再次行腫瘤細胞減滅術的機會較大，粘連影響術后腹腔化療的實施和效果，器官損傷的機會增加，導致再次手術困難、術后粘連概率更高，范圍更廣，更嚴重^[23]。

三大惡性腫瘤，手術雖為其主要的治療手段之一，但很大比例的患者術后仍需補充放化治療，惡性腫瘤手術較其他手術更易產生粘連，而術后放療或者灌注，增加了手術區(qū)域粘連的機會，粘連又會導致放療或灌注的不良并發(fā)癥增多，增加器官損傷的概率。因此，婦科腫瘤手術當中尤其應做到以下7點：1)微創(chuàng)。微創(chuàng)不僅僅指手術入路的微創(chuàng)，還包括術中避免粗暴操作、避免非手術區(qū)域操作、避免大范圍的電凝或者撕拉，避免過多的腹膜缺損等；2)盡量減少手術創(chuàng)面過大，比如有意識保留手術區(qū)域腹膜，手術結束時盆壁一些區(qū)域可以腹膜化。3)選擇合適的病例行前哨淋巴結活檢，減少不必要的腹膜損失。4)術中應盡量避免出血，術中嚴格止血。5)盡量減少使用不可吸收材料，手術結束前沖洗手術區(qū)域，盡可能清除手術中產生組織碎屑、血凝塊等。6)注意無菌原則，積極預防感染。7)在宮頸殘端及淋巴清掃區(qū)等易發(fā)生粘連的區(qū)域，合理使用防粘連產品，進一步減少粘連的發(fā)生。

3.2 預防粘連的材料和藥物選擇

目前，預防粘連的材料主要分為隔膜材料、凝膠/液態(tài)材料兩大類。理想的防粘連材料應綜合考慮其安全性、有效性、便利性及經濟性，如無異體反應、可吸收、在腹腔鏡及開腹手術均方便使用、對新生粘連和再生粘連均有效預防^[12]。預防粘連的材料目前應用較廣的有5類（表2）。

表2 預防粘連的材料

3.2.1 隔膜材料

防粘連隔膜材料是一種使用簡單、目前研究最廣泛的防粘連屏障。根據手術部位及范圍，腫瘤手術中放置在創(chuàng)面、殘端、淋巴清掃處等，能起到物理隔離的效果，減少粘連的發(fā)生。

1)氧化再生纖維素防粘連膜：一種由氧化再生纖維素（樹木原漿提?。┲瞥傻目晌盏姆勒尺B屏障。放置8 h后在組織表面形成連續(xù)致密的親水凝膠覆蓋組織損傷面，在腹膜復原周期（5~7 d）內保持完整，物理隔離組織表面防止粘連形成。28 d后水解成二氧化碳和水，被人體完全吸收，使用及操作便利，無需縫合。

氧化再生纖維素防粘連膜是目前研究最廣泛，國內外臨床文獻最多的產品。在隨機對照臨床試驗^[24]中，該產品已經被證明可以減少粘連形成，可使腹腔鏡和開放腹部手術后新發(fā)和再發(fā)粘連發(fā)生率和程度降低50%~60%。一項多中心隨機調查研究^[25]表明：氧化再生纖維素防粘連膜可顯著降低術后卵巢粘連的發(fā)生及其嚴重程度，且卵巢表面粘連受累面積明顯減少。2014年，歐洲人類生殖與胚胎學會指南^[26]推薦手術醫(yī)師在腹腔鏡子宮內膜異位癥術中應用氧化型再生纖維素預防粘連形成。

一項通過衛(wèi)生經濟學研究評估氧化再生纖維素防粘連膜在預防婦產科手術后盆腹腔粘連的經濟性。結果表明應用該產品在卵巢癌手術中能夠顯著降低術后粘連率，減少粘連并發(fā)癥的發(fā)生和再次手術的概率，從而在3年觀察期內，為患者節(jié)省醫(yī)療費用2320元^[27]。

2)透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜：一種由透明質酸與羧甲基纖維素復合而成的具有生物可吸收性的防粘連膜。該材料附著在潮濕的組織表面，放置后24 h轉變成接近成熟的凝膠，物理隔離組織表面，并在28 d內被人體完全吸收，不宜折疊，使用時需注意。

一項隨機對照臨床研究^[28]顯示：與對照組相比，盆腹腔內放置化學改良的透明質酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜的手術患者慢性腹腔疼痛（超過3個月）的發(fā)生率顯著降低，但在術后小腸梗阻發(fā)生率和術后生命質量方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

3)聚乳酸防粘連膜：一種由聚乳酸纖維合成的可吸收隔膜材料。植入體內后保持膜的形態(tài)將手術創(chuàng)面與鄰近器官組織隔離，降解過程分為水解和酶解代謝過程。一項隨機對照臨床研究^[29]顯示：與對照組比，盆腹腔內放置聚乳酸防粘連膜的手術患者腹腔粘連情況明顯輕于未使用防粘連膜的對照組。使用時注意如因腸道蠕動等原因引起膜覆蓋位置變化導致防粘連效果不佳，可使用可吸收縫線縫合進行適當固定。

3.2.2 凝膠/液態(tài)材料

凝膠/液態(tài)材料是一種使用簡單、可降解吸收的防粘連材料，鋪放在組織表面，減少粘連的發(fā)生。該類材料很快被吸收，降解時間不穩(wěn)定，防粘連有效性存在爭議^[12]。凝膠/液態(tài)為易流物質，應注意患者體位變化對療效的影響。

1)透明質酸凝膠：一種高分子黏多糖，由天然原料制備，能降解吸收，覆蓋組織漿膜面，物理隔離創(chuàng)面，減少粘連的形成，并避免已有的粘連進一步加重^[30]。透明質酸凝膠由于其分子結構的不穩(wěn)定性降解時間過短，在腹膜復原期間是否持續(xù)保持完整有效隔離有待考證。由于制備工藝的不同，目前已開發(fā)出多種以透明質酸為基礎的不同制劑。其操作方便，腹腔鏡或宮腔鏡手術時需要導管將液體涂布于創(chuàng)面。

2)羧甲基幾丁質（殼聚糖）：一種蝦殼提取物，可自然降解被人體吸收。其具有選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長的生物特性，從而促進組織生理性修復，抑制疤痕形成，減少組織粘連，并防止新粘連的形成^[31]。其操作方便，腹腔鏡或宮腔鏡手術時需要腹腔鏡或宮腔鏡導管將液體涂布于創(chuàng)面。

4 總結

婦科腫瘤術后盆腹腔粘連非常常見，粘連會導致術后并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響惡性腫瘤手術后放化療的實施及效果，必須引起婦科腫瘤醫(yī)師的重視。臨床醫(yī)師應在術前充分告知患者婦科腫瘤手術后粘連的發(fā)生風險，對后續(xù)治療的影響以及防范措施。粘連重在預防，精細的腫瘤手術技巧是預防粘連的重要因素；在精細的手術操作基礎上結合防粘連材料，有助于進一步減少粘連的發(fā)生。理想的防粘連材料需具備安全性、有效性、便利性以及經濟性的特質，根據手術需求選擇合適的防粘連材料，可以全面有效地預防粘連的形成，節(jié)省醫(yī)療成本，降低手術風險，提高腫瘤患者的生命質量。

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參考文獻（向上滑動??）

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