2020年1月, JCO雜志發(fā)表了黑色素瘤的全身治療指南.

粘膜黑色素瘤與皮膚黑色素瘤的治療原則相同。

核心問題1

對于可切除的成人皮膚黑色素瘤，哪些新輔助治療（單藥或者聯(lián)合用藥）顯示臨床獲益？

推薦：不常規(guī)推薦新輔助治療

核心問題2

對于已切除的成人皮膚黑色素瘤，可選的輔助治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標(biāo)記物的相關(guān)性？

推薦一：術(shù)后II期的黑色素瘤患者不推薦術(shù)后輔助免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療或dabrafenib聯(lián)合trametinib的治療。（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：中等）；

推薦二：對于IIIA/B/C/D期切除術(shù)后的BRAF野生型患者，推薦以下選項(xiàng)（不分先后順序）：nivolumab用藥52周或pembrolizumab用藥52周。不建議常規(guī)應(yīng)用ipilimumab和大劑量干擾素輔助治療。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。藥物用量如下表推薦：

推薦三：對于IIIA/B/C/D期切除術(shù)后的BRAF突變型患者，推薦以下治療方案：nivolumab用藥52周或pembrolizumab用藥52周，或者dabrafenib聯(lián)合trametinib用藥52周。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

推薦四：對于V600E/K以外其他BRAF突變的III/IV期黑色素瘤患者，不推薦dabrafenib聯(lián)合trametinib（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：不適用）。

推薦五：已切除的IV期黑色素瘤患者，推薦nivolumab輔助治療。（建議類型：循證醫(yī)學(xué)；證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。已切除IV期黑色素瘤的患者可以推薦pembrolizumab或dabrafenib聯(lián)合trametinib（BRAF突變患者）（證據(jù)質(zhì)量：無；推薦強(qiáng)度：弱）。

核心問題3

對于不可切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的成人皮膚黑色素瘤，可選的全身治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標(biāo)記物的相關(guān)性？

推薦一：對于BRAF野生型不可切除/轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的患者，可推薦以下治療選擇（無先后順序）：ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療后應(yīng)用nivolumab維持，或nivolumab或pembrolizumab單藥方案。用藥具體方案和時間見下表。（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

推薦二：對于BRAF突變型（V600）不可切除/轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的患者，可推薦以下選擇（不分先后）：ipilimumab聯(lián)合nivolumab治療后應(yīng)用nivolumab維持，或nivolumab或pembrolizumab單藥方案；或dabrafenib聯(lián)合trametinib，或encorafenib聯(lián)合Binimetinib，或vemurafenib聯(lián)合 Cobimetinib。用藥劑量和時間參考上表（證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

推薦三：抗PD1治療進(jìn)展后，對于無法切除/轉(zhuǎn)移性BRAF野生型皮膚黑色素瘤患者可推薦ipilimumab或包含ipilimumab單抗的方案。溶瘤病毒Talimogene laherparepvec（T-VEC）治療可提供給具有可注射病變的患者（證據(jù)質(zhì)量：無證據(jù)；推薦強(qiáng)度：弱）。

推薦四：一線抗PD1治療進(jìn)展后，對于不可切除/轉(zhuǎn)移性皮膚黑色素瘤的伴有BRAF突變型（V600）的患者可以推薦BRAF / MEK抑制劑的聯(lián)合方案。同樣，應(yīng)用BRAF / MEK抑制劑聯(lián)合治療方案后進(jìn)展的患者推薦抗PD1治療。不管是一線抗PD1治療進(jìn)展后還是BRAF / MEK抑制劑進(jìn)展后，都可以推薦ipilimumab或含ipilimumab的治療方案（證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱）。

       推薦五：對于不適合或者不同意全身治療方案、具有可注射的不可切除的的部位（包括皮膚/皮下/淋巴結(jié)）的患者，可推薦T-VEC作為主要療法（證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：弱）。

    核心問題4

       對于臨床分期大于II期的成人非皮膚黑色素瘤，可選的全身治療方案有哪些，與臨床特征或者生物標(biāo)記物的相關(guān)性？

       推薦一：對于葡萄膜黑色素瘤患者，目前尚無建議或推薦的全身治療方法。應(yīng)盡可能為患者提供或轉(zhuǎn)診參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：不適用）。

      推薦二：在沒有其他數(shù)據(jù)更新的情況下，無法切除/轉(zhuǎn)移性粘膜黑色素瘤的患者與皮膚黑色素瘤的治療原則相同。應(yīng)盡可能為患者提供或轉(zhuǎn)診參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：弱）。

      推薦三：目前尚不建議對任何其他形式的非皮膚黑色素瘤的患者進(jìn)行任何特定的全身治療。應(yīng)盡可能為患者提供或轉(zhuǎn)診參加臨床試驗(yàn)（證據(jù)質(zhì)量：無證據(jù)；推薦強(qiáng)度：不適用）。

未來值得期待的臨床試驗(yàn)：

1.完全切除的III / IV期的黑色素瘤患者比較ipilimumab聯(lián)合nivolumab與nivolumab單藥的療效。（NCT03068455）

2. The STOP-GAP臨床試驗(yàn)研究抗PD1治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤用藥方式：間歇性還是連續(xù)性抗PD1治療。（NCT02821013)