心電在線丨鑒別窄QRS波心動過速的“利器”：Bix法則

財沈 2020-04-15

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【欄目簡介】

《心電在線》欄目是由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品心電圖專欄，由心電圖室王志毅教授和齊欣醫(yī)師負責(zé)，以有特點的或少見的心電圖檢查結(jié)果為切入點，結(jié)合病例進行分析，將規(guī)范的心電圖診斷要點、標(biāo)準及分析方法與廣大讀者分享，提高臨床醫(yī)生對心電圖的分析能力及水平。

例1，患者男性，75歲，因心悸來院，行動態(tài)心電圖檢查（圖1）。例2，患者男性，32歲，來院體檢，行動態(tài)心電圖檢查（圖2）。兩圖均為窄QRS波心動過速，P波規(guī)律勻齊，似乎兩圖都是竇性心動過速，但仔細觀察，卻發(fā)現(xiàn)兩圖略有不同，診斷也大相徑庭。

圖1. 患者男性，75歲，因心悸來院，動態(tài)心電圖檢查節(jié)選圖。

圖2. 患者男性，32歲，來院體檢，動態(tài)心電圖節(jié)選圖。

心電圖診斷

圖1：心房撲動，2:1房室傳導(dǎo)。

圖2：竇性心動過速。

心電圖解析

圖1，P波消失，心室率118次/分，在兩個QRS波之間可見心房波（F波），根據(jù)Bix法則推斷QRS波內(nèi)隱藏著F波，II、III導(dǎo)聯(lián)QRS波與隱藏的F波重疊，顯示類正弦波，故心房率236次/分，應(yīng)診斷為心房撲動，2:1房室傳導(dǎo)。

圖2，心室率143次/分，P波形態(tài)和極性符合竇性心律，PR間期正常，心動過速開始和結(jié)尾心率為逐漸變化，故應(yīng)診斷為竇性心動過速。

知識點總結(jié)

1. 房撲的心電圖特點

心房撲動（簡稱房撲）是一種起源于心房的快速、規(guī)則的主動性異位性心動過速，心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波），心房率常在250~350次/分。房撲時的房室傳導(dǎo)多為2:1或4:1，也可以不規(guī)則下傳，極少數(shù)情況下呈1:1房室傳導(dǎo)。因為正常房室結(jié)的不應(yīng)期比心房肌不應(yīng)期長，故房撲時過快的房性激動不能全部下傳心室，其中部分激動會落入前一個下傳激動所致的房室結(jié)不應(yīng)期而不能下傳。

典型房撲為一種圍繞三尖瓣環(huán)的大折返性房性心律失常，一般分為逆鐘向房撲（峽部依賴性，I 型）及順鐘向房撲（峽部依賴性，II 型）。I 型房撲最多見，約占典型房撲的90%，其心電圖特征如下：F波在下壁導(dǎo)聯(lián)為負向波，在V1導(dǎo)聯(lián)為正向波，其發(fā)作頻率約在250~350次/分，經(jīng)心房程序刺激容易誘發(fā)和終止。II 型房撲少見，約占典型房撲的10%，其心電圖特征如下：F波在下壁導(dǎo)聯(lián)為正向波，在V1導(dǎo)聯(lián)為負向波，其發(fā)作頻率約350~450次/分，經(jīng)心房程序刺激不容易誘發(fā)和終止。

房撲還包括不典型房撲（III 型房撲），又稱非峽部依賴性房撲，不需要峽部參與折返環(huán)，其折返環(huán)沒有固定位置，可能是由多部位的微折返所致，其撲動頻率較快，約在350~450次/分，各導(dǎo)聯(lián)F波的方向和形態(tài)一般無明顯規(guī)律可循，心房程序刺激不能誘發(fā)和終止，易誤診為房顫。

2. Bix法則

Bix法則由瑞典心臟病學(xué)家Harold Bix提出，當(dāng)室上性心動過速發(fā)作時，如果在兩個QRS波中間看到心房波P’波（或F波），就應(yīng)考慮到另一個P’波（或F波）可能隱藏在QRS波內(nèi)，即心動過速時2:1房室傳導(dǎo)，未下傳的心房波恰好隱藏于QRS波內(nèi)而難以發(fā)現(xiàn)。

Bix法則的心電圖特點如下：節(jié)律規(guī)整的窄QRS心動過速，心室率多在150次/分左右；在兩個QRS波中間可見P’ 波（或F波），即RP’=P’R，P’ 波（或F波）可直立或倒置；因QRS波內(nèi)重疊有P’ 波（或F波），所以QRS波形態(tài)可能與竇性下傳時略不同；房室傳導(dǎo)時間或比例改變可能顯露出隱藏在QRS波內(nèi)的心房波。

Bix法則主要用于室上性心動過速與房撲的鑒別。如果在快速心室率下，兩個QRS波正中間看到心房波（符合Bix法則），首先要考慮房撲2:1房室傳導(dǎo)，而不是房性心動過速（房速），因為房速很少出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)，而且房速的P’R間期小于RP’間期。

3. 竇速的心電圖特點

竇性心動過速（簡稱竇速）是指竇性激動的頻率≥100次/分，其P波形態(tài)、P波電軸及PR間期一般正常，但P波電壓可略有增高。PR間期可較正常略短，并可與前一心搏的T波重疊，致使T波末端造成切跡，P波不易辨認。

竇速的心電圖特征如下：P波為竇性P波，P波頻率≥100次/分，PR間期＞0.12秒且RP＞PR。解剖學(xué)上，界嵴頭端與竇房結(jié)緊鄰，且存在組織學(xué)交匯，心電圖上很難鑒別高位的界嵴房速與竇性心動過速。溫醒現(xiàn)象有助于鑒別，自律性增高的心動過速具有典型的溫醒現(xiàn)象，即心動過速發(fā)作時逐步加快，終止時逐步減慢。房速的溫醒現(xiàn)象僅持續(xù)3~4個心動周期，而竇速時往往持續(xù)30秒以上。

此外，如發(fā)現(xiàn)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)倒置、應(yīng)用β受體阻滯劑治療效果差和/或心動過速終止時出現(xiàn)長間期，不應(yīng)輕易做出竇速的診斷，腔內(nèi)電生理檢查有助于鑒別。