腎病 · 妊娠 · 管理

我有一個(gè)好朋友，一位很優(yōu)秀的女士，她很不幸，因?yàn)榻Y(jié)婚沒(méi)多久她就發(fā)現(xiàn)自己患了慢性腎炎，雖然她努力說(shuō)服自己，要堅(jiān)強(qiáng)，要幸?？鞓?lè)的生活。

可是，還是會(huì)有很多的困擾讓她煩惱，她經(jīng)常和我說(shuō)：“媽媽?zhuān)巧咸熨n給每一位女性最美麗的稱(chēng)號(hào)”。

但，我怎么辦，這個(gè)討厭的病會(huì)讓我失去這份美好，我不能做媽媽?zhuān)媸遣桓市陌。?/span>”

然而，同樣，她又是幸運(yùn)的，因?yàn)樗幸粋€(gè)非常愛(ài)自己的丈夫，他愿意和她一起面對(duì)這件事情，一起到醫(yī)院來(lái)咨詢(xún)，慢性腎臟病是否可以懷孕，懷孕會(huì)對(duì)她的身體有影響嗎？

我們?cè)谝黄鹫J(rèn)真評(píng)估了她的情況：

目前她的血壓正常，尿蛋白<1g/24h，腎功能完全正常，腎臟病理類(lèi)型較輕是膜性腎病，沒(méi)有明顯的腎臟間質(zhì)小管病變及血管病變。

而沒(méi)有下面這些情況：

CKD3~5期患者（GFR<60ml/min）；高血壓難以控制；伴有較多的蛋白尿，達(dá)>1g/24h；活動(dòng)性狼瘡性腎炎；伴有中重度腎功能損害的糖尿病腎病。

基于這些情況，我認(rèn)為她達(dá)到了適宜妊娠的條件，可以備孕。當(dāng)然妊娠是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，即使是完全健康的女性，在孕期，也需要密切監(jiān)護(hù)觀(guān)察，

更不用說(shuō)患有基礎(chǔ)疾病的女性了，為了母親和胎兒健康，在整個(gè)妊娠期間，包括孕前及產(chǎn)后，都需要多學(xué)科共同管理，認(rèn)真監(jiān)護(hù)，一起努力奮斗。

一、妊娠前管理

2、避孕：

為了減少不必要的傷害，需要在疾病緩解前嚴(yán)格避孕，避孕措施只推薦含孕激素的制劑；包括只含孕酮的片劑、肌內(nèi)注射劑和宮內(nèi)節(jié)育裝置。

而含雌激素的制劑，有增加血栓發(fā)生和加重高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此伴高血壓、血管疾病、大量蛋白尿或吸煙的女性都應(yīng)避免使用，尤其是患有血管疾病者禁用。

3、評(píng)估：

在懷孕前需要由腎臟科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師共同評(píng)估病情，尋找合適的受孕時(shí)機(jī)。

因?yàn)樵l(fā)疾病和治療藥物都可能影響患者的生育能力，使得體內(nèi)激素水平異常，不孕的幾率增加，比如環(huán)磷酰胺可以直接造成卵巢損傷，

所以需要避免在育齡期女性使用環(huán)磷酰胺，可以考慮使用其他合適的藥如鈣調(diào)蛋白抑制劑、硫唑嘌呤等藥物治療腎小球疾病。

必要時(shí)需要重復(fù)腎活檢，了解患者的腎臟病理情況，如果腎臟病理為局灶節(jié)段硬化性腎炎（FSGS）、膜增殖性腎炎（MPGN）不支持妊娠。

二、妊娠期管理

1、血壓管理：

妊娠期間要求血壓控制在130~140/80~90mmhg，注意血壓維持相對(duì)穩(wěn)定，平穩(wěn)降壓，避免血壓過(guò)大幅度的波動(dòng)。

妊娠期間安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾、長(zhǎng)效硝苯地平。

而其他β受體阻斷劑如美托洛爾和其他鈣通道阻滯劑如尼莫地平、尼卡地平只在孕婦不能耐受前面所述三種降壓藥物時(shí)替代使用。

當(dāng)孕婦水腫嚴(yán)重，可以酌情使用呋塞米等利尿劑，避免使用螺內(nèi)酯（因?yàn)榇怂幙梢酝ㄟ^(guò)胎盤(pán)，抗雄性激素，影響胎兒發(fā)育）。

而RAS阻斷劑因?yàn)橛忻鞔_的的致畸作用，導(dǎo)致心臟和腎臟缺陷，所以絕對(duì)禁忌使用。

2、免疫抑制劑及慢性腎臟病相關(guān)藥物調(diào)整管理：

推薦妊娠期間可以安全使用的免疫抑制劑包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、硫唑嘌呤、鈣調(diào)蛋白抑制劑。

而環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、來(lái)氟米特、甲氨蝶呤有明確致畸作用，不僅妊娠期間禁忌使用，而且要求至少在受孕前3~6個(gè)月停止使用。

其中必須注意，糖皮質(zhì)激素可以選用潑尼松或潑尼松龍片，避免使用含氟的激素如地塞米松、倍他米松等。

在妊娠期間糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡可能減少劑量，在疾病嚴(yán)重活動(dòng)時(shí)，可以使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，只有在妊娠晚期，為了促進(jìn)胎肺成熟，才可以使用含氟的糖皮質(zhì)激素。

3、其他藥物管理：

要求規(guī)律服用葉酸片 5mg/d，低劑量阿司匹林（50~100mg/d）維持至孕28周，需要監(jiān)測(cè)并補(bǔ)充鈣劑，

如果為腎病綜合征或高危血栓患者（如肥胖、不活動(dòng)、膜性腎病、血管炎等）推薦在整個(gè)妊娠期間使用低分子肝素預(yù)防血栓。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查管理：

加強(qiáng)隨訪(fǎng)，腎臟科至少每4~6周隨訪(fǎng)一次，根據(jù)腎臟病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展，增加隨訪(fǎng)頻率，

要求每月至少化驗(yàn)一次尿常規(guī)、腎功能、中段尿培養(yǎng)（特別是既往有腎盂腎炎或反復(fù)泌尿系感染的患者）；

注意記錄基礎(chǔ)的尿酸、肝酶、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定量，并必須持續(xù)動(dòng)態(tài)觀(guān)察上述指標(biāo)，這對(duì)于判斷妊娠后子癇前期的診斷有意義；

監(jiān)測(cè)糖水平，做葡萄糖耐量試驗(yàn)，尤其是服用糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)蛋白抑制劑的孕婦。

5、胎兒監(jiān)測(cè)管理：

按產(chǎn)科醫(yī)師要求定期于產(chǎn)科規(guī)律隨訪(fǎng)，對(duì)胎兒進(jìn)行規(guī)律生物物理學(xué)評(píng)分，按時(shí)評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的情況，要求在妊娠早期每月、妊娠中期每2周、妊娠晚期每周評(píng)估胎盤(pán)功能。

 三、分娩期管理

1、終止妊娠的指征：

如果沒(méi)有特殊異常，要求至少在妊娠32周后再終止妊娠。

但如果在此之前孕婦或胎兒情況出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，如孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重且難以控制的高血壓、腎病綜合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）血肌酐、子癇、HELLP綜合征等。

胎兒出現(xiàn)任何孕周的胎心異常、多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈舒張期血流缺失、孕晚期超過(guò)兩周胎兒沒(méi)有生長(zhǎng)。

出現(xiàn)上述任何一種情況，都需要立即終止妊娠。

2、分娩方式：

如病情持續(xù)穩(wěn)定，包括母體及胎兒，且無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，可以考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)。

但如果病情加重，或者在分娩前及分娩過(guò)程中胎兒出現(xiàn)異常情況，需要立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

 四、產(chǎn)后管理

1. 鼓勵(lì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)半年；
2. 注意密切監(jiān)測(cè)血壓、尿檢、腎功能；
3. 服用鈣調(diào)蛋白抑制劑的患者，需要注意監(jiān)測(cè)藥物的血藥濃度；
4. 血栓高危患者，仍需要繼續(xù)抗凝至少至產(chǎn)后6周。
5. 降壓藥物選擇，仍然可以選用甲基多巴、拉貝洛爾、長(zhǎng)效硝苯地平，但利尿劑可以減少泌乳，應(yīng)該避免，而在妊娠期間絕對(duì)禁忌的RAS阻斷劑，因不會(huì)分泌至母乳中，所以蛋白尿產(chǎn)婦應(yīng)盡早開(kāi)始使用RAS阻斷劑治療。

這世界上的每一個(gè)生命都是偉大的，而受到母愛(ài)澆灌的生命之花更是醞釀著世間最甜美的純凈與芬芳。

相信在我們的共同努力下，每一位適合懷孕的患有慢性腎臟病的女性都會(huì)如愿以?xún)?，得到她?/span>最寶貴的寶貝----天使般的孩子。