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第四篇心血管系統(tǒng) 心力衰竭的基本病因 基本病因 | 常見疾病 | 缺血性心肌損害 | 冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因之一 | 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）增加 | 高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、有心室收縮期射血阻力增加的疾病 | 容量負(fù)荷（前負(fù)荷）增加 | 心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、有心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病，如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等 |
心力衰竭的誘因 誘因 | 具體內(nèi)容 | 感染 | 呼吸道感染是最常見，最重要的誘因 | 心律失常 | 房顫（最重要因素） | 血容量增加 | 輸液過多過快，鈉鹽攝人過多 | 勞累或情緒激動(dòng) | 妊娠、分娩、暴怒 | 治療不當(dāng) | 不恰當(dāng)停用洋地黃、降壓藥 | 原有心臟病 | 冠心病發(fā)生心梗、風(fēng)濕性瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)、合并甲亢、貧血 |
特別提示： 病因：心肌損害負(fù)荷重： 誘因：感染紊亂心失常，過勞劇變重負(fù)擔(dān)，貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)心不安。 心力衰竭的代償機(jī)制 代償機(jī)制 | 特點(diǎn) | Frank-Starling機(jī)制 | 增加前負(fù)荷使回心血量增多，心室舒張末期容積增大，從而增加心排量，提高心臟做功量 | 心肌肥厚(心肌重塑) | 心臟后負(fù)荷增加，心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，而以心肌纖維增多為主，使心肌順應(yīng)性降低，舒張功能降低 | 神經(jīng)體液調(diào)節(jié) | 交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活及各種體液因子的改變．如心力衰竭患者血中去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、心鈉肽、腦鈉肽、緩激肽等分泌增多 |
特別提示： 增負(fù)荷，肥心肌，交感腎素緊張系。 心衰時(shí)以下體液因子分泌均增加
| 分泌部位 | 功能 | 心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP) | ANP多由心房肌分泌，BNP由心室肌分泌 | ①擴(kuò)張血管；②增加排鈉，對(duì)抗腎上腺素、腎素一血管緊張素的水鈉潴留；③ANP、BNP的水平與心衰嚴(yán)重程度正相關(guān)。是判定心衰進(jìn)程和預(yù)后的指標(biāo) | 精氨酸加壓素 | 垂體 | 抗利尿；收縮周圍血管；維持血漿滲透壓 | 內(nèi)皮素 | 血管內(nèi)皮 | 強(qiáng)烈的收縮血管作用，參與心臟重塑 |
心衰的分級(jí)（NYHA分級(jí)） l級(jí) | 患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)時(shí)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 | Ⅱ級(jí) | 心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 | Ⅲ級(jí) | 心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀 | Ⅳ級(jí) | 心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重 |
特別提示： I級(jí)：功能雖不全，活動(dòng)不受限。 Ⅱ級(jí)：休息無癥狀，活動(dòng)可出現(xiàn)。 Ⅲ級(jí)：活動(dòng)很受限，小動(dòng)即出現(xiàn)。 Ⅳ級(jí)：休息也心衰，活動(dòng)更加重。 慢性左心衰和慢性右心衰的鑒別
| 慢性左心衰 | 慢性右心衰 | 臨床表現(xiàn)概述 | 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 | 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主 | 癥狀 | 1．程度不同的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀；②端坐呼吸：患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難；③夜間陣發(fā)性呼吸困難：稱為“心源性哮喘”。④急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。 2．咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。 3．乏力、疲倦、頭暈、心慌。 4．少尿及腎功能損害 | 1．消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀 2．勞力性呼吸困難 | 體征 | 1．肺部濕性羅音。 2．心臟體征：心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律 | 1．水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，對(duì)稱性可壓陷性 2．頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。 3．肝臟腫大 4．心臟體征：右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 |
特別提示： 左心衰，肺淤血，氣短尿少夜端坐，咳嗽咳痰白泡沫，肺部濕哆心臟擴(kuò)。 右心衰：靜脈淤血主表現(xiàn)，三水兩大其他伴。消化癥狀最常見，勞力呼吸困難顯。低住水腫頸怒張，肝頸反流特征狀。肝大淤血伴壓痛，晚期腹水黃疸癥，右室擴(kuò)大有雜聲，超聲心動(dòng)看得清。解釋：三水兩大，指水腫、胸水、腹水；肝腫大壓痛，右室擴(kuò)大。 心力衰竭?？嫉捏w征及檢查 體征及檢查 | 考點(diǎn) | 心臟擴(kuò)大的程度及動(dòng)態(tài)改變 | 可反映心臟功能狀態(tài) | 肺淤血的有無及程度 | 可直接反映心臟功能狀態(tài) | 超聲多普勒 | 是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法 | E/A比值 | 反映心室主動(dòng)舒張功能。心動(dòng)周期舒張?jiān)缙谛墓δ艹溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰．E/A為兩者比值；舒張功能不全時(shí)，E峰下降．A峰增高 |
心力衰竭治療中利尿劑的應(yīng)用 分類 | 代表藥物 | 作用機(jī)制 | 副作用 | 噻嗪類利尿劑 | 氧氯噻嗪（雙氫克尿噻） | 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收；噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥 | 高尿酸血癥 | 袢利尿刺 | 呋塞米（速尿） | 作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑 | 低血鉀，必須注意補(bǔ)鉀 | 保鉀利尿劑 | ①螺內(nèi)酯（安體舒通）②氨苯蝶啶 ③阿米洛利 | ①螺內(nèi)酯：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加；②氨苯蝶啶、阿米洛利：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀 | 可產(chǎn)生高鉀血癥 |
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